Пневмоторакс искусственный



Пневмоторакс искусственный — это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

Оглавление:

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4—6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 — плевра; 2 — легкое; 3 — диафрагма; 4 — манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению каверны (1) препятствуют плевральные спайки (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится операционный стол или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, промедолом, 1% раствором новокаина, 2% раствором хлоралгидрата.



Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200—300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50—100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7—10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или санатория.

Иногда не удается создать эффективный пневмоторакс из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный — один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.



После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 — равномерное; г — частичный пневмоторакс; 3 — частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 — отрицательно селективный пневмоторакс; 5 — положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2—3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5—2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника. Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 — баллонодержатели; 2 и 7 — металлические стойки; 3 — резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 — резиновая трубка с канюлей; 5 — деревянное основание; 8 — U-образный манометр со шкалой; 9 — распределительный кран; 10 — панель.



Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200—300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2— 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1—2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4—6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).



Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса — травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 — рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 — томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 — рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 — томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.

Источник: http://www.medical-enc.ru/15/pneumothorax-artificial.shtml

Поддувание легких при туберкулезе: описание процедуры

Коллапсотерапия как метод лечения туберкулеза известна давно и применялась ещё в те времена, когда не были синтезированы вещества для подавления активности микобактерий. Поддувание легких при туберкулезе считалось тогда одним из самых эффективных методов лечения. Коллапсотерапия применяется при массивных легочных кровотечениях, а также, если не наблюдается положительной динамики заболевания при лечении противотуберкулезными препаратами. Метод также называют искусственным пневмотораксом.



В последнее время всё чаще фиксируются случаи, когда применение противотуберкулезной химиотерапии не эффективно из-за высокой устойчивости возбудителя. Иногда по показаниям коллапсотерапия остаётся единственным способом лечения. В некоторых случаях к этому методу прибегают при подготовке пациента к оперативному вмешательству. На сегодняшний день коллапсотерапия, как и сто лет назад, — самый недорогой, доступный и относительно простой метод помощи пациентам туберкулезного диспансера.

Суть коллапсотерапии в том, что в полость плевры вводится газ, по составу сходный с воздухом, при этом легкое опадает. Обосновывается положительная динамика патологического процесса при формировании искусственного пневмоторакса тем, что напряжение эластичной ткани легкого уменьшается, при этом пораженный участок получает сравнительный покой. Также изменяются лимфо- и кровоток, это создает благоприятные условия для ускорения восстановительных процессов.

Показания к проведению

Искусственный пневмоторакс назначается исключительно по индивидуальным показаниям. При этом учитывается форма заболевания, стадия, распространенность и характер туберкулезного процесса, степень поражения тканей, а также возраст, состояние пациента, наличие у него сопутствующих патологий.

Показаниями к проведению коллапсотерапии являются:

  • неэффективность консервативного лечения, высокая резистентность микобактерий к противотуберкулезным препаратам;
  • аллергия пациента на противотуберкулезные лекарства;
  • общее неудовлетворительное состояние больного или диагностированные у него заболевания, препятствующие проведению полноценной химиотерапии.

Также коллапсотерапия при туберкулезе легких может быть назначена пациенту после проведения курса консервативной терапии, если у него наблюдается сложное течение кавернозной или очаговой формы заболевания с инфильтратами и незакрывшимися кавернами в стадии распада.

Применение коллапсотерапии считается целесообразным при беременности, сахарном диабете и других состояниях, когда пациенту не показана интенсивная химиотерапия.

При массивных и неоднократно открывающихся легочных кровотечениях искусственный пневмоторакс проводят в срочном порядке для спасения жизни пациента.

Противопоказания

Для проведения искусственного пневмоторакса существует несколько ограничений.

Коллапсотерапию не проводят сильно пожилым людям и маленьким детям.

Также нельзя проводить процедуру при:


  • острой легочной недостаточности;
  • хронической обструктивной болезни легких;
  • хронических патологиях дыхательных путей;
  • острой сердечной недостаточности;
  • тяжелых поражениях сердечно-сосудистой системы;
  • серьёзных неврологических и психических патологиях.

Помимо общих абсолютных противопоказаний к проведению процедуры могут накладываться ограничения в самом ходе туберкулеза.

Неэффективно проведение коллапсотерапии:

  1. Когда у пациента выявлены значительные области сращения легочной и плевральной тканей.
  2. При утрате легким должной эластичности в результате фиброзных или цирротических процессов.
  3. При обширном диссеминированном туберкулезном процессе, казеозно-фиброзной, экссудативной, цирротической форме заболевания, а также при эмпиеме, туберкуломе и туберкулезе в бронхиальном древе. Если у пациента выявлены большие каверны, каверны с плотными, покрытыми грубой соединительной тканью стенками, непрорвавшиеся каверны в базальных сегментах легкого, коллапсотерапия не будет эффективной, и даже может иметь плачевные последствия.

Проведение

Работа большинства современных аппаратов для проведения искусственного пневмоторакса основана на использовании принципа сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух газометров цилиндрической формы, на которых имеются риски для определения объёма воздуха, манометра и системы соединения аппарата с плевральной полостью пациента. Когда жидкость из первого газометра перемещается в другой, она выталкивает из второго воздух, который попадает в плевральную полость пациента.

Самая важная для врача, осуществляющего процедуру, часть аппарата — это манометр. При помощи этого прибора он определяет, где находится игла, а также контролирует уровень давления до проведения процедуры, во время неё и после.

Процесс поддувания легких при туберкулезе осуществляется в несколько этапов:


  1. Сначала образуется воздушный пузырь в полости плевры. До нужного размера его доводят, поддувая воздух.
  2. В течение некоторого времени поддерживают необходимый размер пузыря, периодически вдувая дополнительные объёмы воздуха.
  3. Затем процесс прекращают, переставая вводить воздух, пузырь постепенно уменьшается и исчезает.

Подготовка

  • Для проведения коллапсотерапии пациент ложится на сторону, противоположную стороне пораженного легкого.
  • Живот в области будущего прокола обеззараживают антисептиком. Прокол делается в области средних ребер, в 4-6 межреберье по какой-либо из подмышечных линий.
  • С помощью манометра определяют положение иглы. Если она в нужном месте стрелка манометра колеблется синхронно с дыханием.
  • Только когда врач убедится, что игла в плевральной полости, начинают введение воздуха небольшими порциями.

Когда формируется искусственный пневмоторакс, поддувания проводятся через 2-3 дня. Под контролем рентгена воздушный пузырь доводят до таких размеров, чтобы он прижимал легкое примерно на треть. После достижения нужного размера пузыря, частота поддуваний снижается, интервал увеличивают до 5-7 дней.

Сформированный искусственный пневмоторакс контролируют при помощи рентгенографии и оценивают терапевтический эффект от одного до двух месяцев.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть как при наложении искусственного пневмоторакса, так и во время проведения манипуляции. По стандарту Министерства здравоохранения, в каждом профильном медицинском учреждении, в котором оказывают помощь туберкулезным больным, должен быть в наличии комплект для оказания помощи при осложнениях коллапсотерапии.

К осложнениям наложения искусственного пневмоторакса относятся:

  • травмирование легкого;
  • воздушная сосудистая эмболия;
  • развитие эмфиземы под кожей или в клетчатке средостения.

Прокол легочной ткани случается довольно часто. Такая травма опасна развитием клапанного пневмоторакса, у пациента может начаться кровохарканье. В некоторых случаях может потребоваться установка дренажа. Развитие эмфиземы возможно в случаях, когда игла смещается, и воздух оказывается не в полости плевры. Если игла попадает в сосуд, это чревато развитием эмболии. Пациенту требуется реанимация, чаще всего, наступает потеря сознания и остановка дыхания. В случаях, когда значительный объём воздуха попадает в крупные сосуды, оказываясь в большом кругу, возможна смерть пациента.



К осложнениям, которые возникают при формировании и сохранении искусственного пневмоторакса, относятся развитие:

Если в плевральную полость вводится избыточный объём воздуха или занесена инфекция, может развиться тяжелейшее поражение плевры — пневмоплеврит. В этих случаях необходимо удаление из плевральной полости экссудата, введение антибактериальных препаратов в полость при помощи эндоскопа. Частоту поддуваний снижают. Если патология сохраняется продолжительное время, начинается формирование эмпиемы, спаек и рубцов, пневмоторакс ликвидируют.

В некоторых случаях при длительно сохраняемом искусственном пневмотораксе развивается уплотнение легочных и плевральных тканей, замещение их соединительной тканью, вследствие чего они теряют упругость, и легкое не расправляется. В таких случаях прибегают к сокращению частоты и объёмов введения воздуха. При развитии ателектаза поступают так же.

Продолжительность сохранения искусственного пневмоторакса зависит от многих показателей. Чаще всего период проведения не превышает полугода. В ряде случаев для достижения необходимого эффекта поддувания требуется проводить более года.

Источник: http://tbdoc.ru/lechenie/podduvanie-legkih.html



Искусственный пневмоторакс

Искусственный пневмоторакс был предложен для лечения больных туберкулезом Форланини (Forlanini) в 1882 г. Внедрение лечебного пневмоторакса в практику происходило медленно до момента усовершенствования техники этого вмешательства. Заугман [Saugman, 1904] ввел в аппарат для искусственного пневмоторакса манометр, который дал возможность контролировать внутриплевральное давление при введении газа в плевральную полость. С усовершенствованием аппаратуры пневмоторакс стал применяться более широко во всех странах мира, где проводилось систематическое лечение больных туберкулезом.

В России А. Н. Рубель в 1912 г. изложил в небольшой монографии собственный опыт по применению искусственного пневмоторакса. К тому времени ряд врачей (М. Р. Ростошинский, А. Я. Штернберг, Д. А. Карпиловский, Н. Н. Гринчар) использовали искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом. С развитием сети противотуберкулезных учреждений в Советском Союзе этот метод стал применяться многими врачами.

Длительный период искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом, особенно для лечения деструктивных, но ограниченных по протяженности форм туберкулеза. Раннее наложение искусственного пневмоторакса служило залогом успеха лечения; широко применялась и операция, корригирующая искусственный пневмоторакс, — торакоскопия с разрушением плевральных сращений методом их пережигания.

Искусственный пневмоторакс до применения химиотерапии поддерживался систематическими инсуффляциями газа в плевральную полость в течение 4—5 лет. У многих больных метод приводил к закрытию каверны и клиническому выздоровлению, поэтому он получил весьма широкое распространение во всех странах.

С введением в практику туберкулостатических препаратов и развитием операций на легких, особенно частичных резекций легкого, показания к наложению пневмоторакса значительно сузились, а многие врачи вообще отказались от этого метода. Однако в комплексном лечении легочного туберкулеза искусственный пневмоторакс может все же с успехом применяться у ограниченной группы больных туберкулезом в течение краткого периода (не более года).

Метод искусственного пневмоторакса заключается во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры для создания воздушной прослойки (газового пузыря) в плевральной полости.



Механизм действия искусственного пневмоторакса сложен. Форланини предполагал, что пневмоторакс, поджимая легкое, устраняет дыхательную травму и создает покой больного легкого. Однако покой легкого, создаваемый этим методом, нельзя понимать как полное выключение легкого из акта дыхания. Легкое, находящееся хотя бы и в значительной степени ком-пресии, все же продолжает в той или иной мере выполнять свою функцию.

Разъединение плевральных листков газом и уничтожение силы их сцепления уменьшают эластическое напряжение легочной ткани и способствуют созданию относительного функционального покоя.

Другим лечебным фактором при искусственном пневмотораксе является изменение лимфо- и кровообращения. Вследствие возникающих в легком при пневмотораксе гемостаза и лимфостаза уменьшается интоксикация и ускоряются пролиферативные процессы.

Процессы заживления в больном легком под воздействием искусственного пневмоторакса можно представить следующим образом: инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются; свежие каверны, не имеющие развитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются линейные или звездчатые рубцы. На месте каверны с фиброзной капсулой остается плотный очаг вследствие ее заполнения и затем прорастания соединительной тканью всего участка деструкции.

В условиях антибактериальной терапии показания к искусственному пневмотораксу ограничиваются инфильтративным и очаговым туберкулезом легких в фазе распада, когда после 2—3 мес лечения антибактериальными препаратами отсутствуют признаки закрытия каверны.



Срочным показанием к искусственному пневмотораксу надо считать легочное кровохарканье при названных выше формах процесса.

Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные на принципе сообщающихся сосудов. Наиболее удобным и распространенным в Советском Союзе является аппарат системы Качкачева, в котором размещены взаимно передвигающиеся сосуды, что дает возможность вводить газ в плевральную полость под различным давлением.

В аппарате Качкачева (рис. 64)

имеются следующие основные части: газометры в виде цилиндров (А), краны (Б), фильтры, манометр. Резиновые трубки соединяют основные части между собой. Нижний край служит для зарядки газометра воздухом. Зарядку производят путем подъема вверх передней доски, что обусловливает перемещение жидкости из переднего цилиндра в задний, тогда как через открытый в это время нижний кран передний цилиндр вместо жидкости наполняется воздухом. После наполнения газом закрывают нижний кран и переднюю доску с газометром опускают вниз на желательную высоту. Верхний кран служит для соединения газометра через резиновые трубки и иглу с плевральной полостью. Для введения газа в плевральную полость верхний кран открывают; жидкость, переходя из заднего цилиндра в передний, вытесняет из последнего газ, который поступает через трубки и иглу в плевральную полость. Подъемом передней доски можно создавать различное давление для вытеснения из газометра воздуха и введения его в полость плевры.

Весьма важной частью аппарата для искусственного пневмоторакса является манометр. При нахождении иглы между плевральными листками на манометре в момент вдоха будет отражаться присасывающее действие плевральной полости: в правом колене манометра жидкость опустится вниз, а в левом колене поднимется вверх. Во время выдоха показания манометра свидетельствуют об уменьшении отрицательного давления. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. Только отчетливо выраженная разница в манометрических показаниях при вдохе и выдохе дает право вводить воздух в плевральную полость.



В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропуская его через ватные фильтры; при первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250— 350 см3 газа.

Второе поддувание делают после рентгеноскопии больного на другой день после первичной инсуффляции. В течение первых 10—15 дней инсуффляция газа производится с интервалом в 2—3 дня до момента образования выраженного газового пузыря. С момента создания газовой прослойки, поджимающей легкое не менее чем на одну треть, интервалы между вдуваниями увеличивают до 5—7 дней.

Время, необходимое для создания достаточного газового пузыря, у каждого больного различно и зависит от многих причин: от эластичности легкого, состояния плевры и скорости всасываемости газа, наличия плевральных сращений, характера и обширности легочного процесса. Необходимо стремиться создать оптимальный коллапс легкого, выражающийся не столько в величине газового пузыря, сколько в определенном клиническом синдроме. Компрессия пораженных участков легкого, констатируемая рентгеноскопией и рентгенографией, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры тела, улучшение аппетита и сна, общего самочувствия больного, наконец, закрытие каверны и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза являются критериями образования оптимального коллапса легкого.

Правильное ведение пневмоторакса требует регулярного рентгенологического контроля. Без систематических ренгеноскопий (один раз в 10 дней в первые 2 мес и один раз в месяц в последующий период) невозможно осуществлять контроль за состоянием пневмоторакса.

Искусственный пневмоторакс может быть полным (рис.65), когда поджатию легкого ничто не препятствует.

Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого вследствие наличия плевральных сращений. Частичный пневмоторакс может быть селективно (избирательно) положительным, когда поджимаются преимущественно пораженные участки легкого и остаются неподжатыми здоровые участки. Селективно положительный пневмоторакс можно продолжать.

Частичный пневмоторакс может быть селективно отрицательным, когда поджимаются здоровые участки легкого и остаются неподжатыми участки, пораженные туберкулезом, и, следовательно, неэффективным.



В отдельных случаях частичный искусственный пневмоторакс вследствие расположения плевральных сращений может быть не только неэффективным, но и опасным (рис. 66).

Опасность такого пневмоторакса заключается в том, что с каждым вдуванием газа происходит растяжение каверны в участке легкого, натянутом плевральной спайкой, препятствующей его спадению. Это грозит перфорацией каверны. В каждом случае неэффективного, а тем более опасного пневмоторакса необходимо корригировать его хирургическим путем, т.е. прибегнуть к оперативному разрушению плевральных сращений.

Эффективность искусственного пневмоторакса может быть предположительно установлена в ближайшие 4—6 нед, иногда через 8—12 нед после его наложения. При неэффективности пневмоторакса и невозможности провести корригирующие операции или неэффективности последних пневмоторакс необходимо прекратить.

Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом при регулярном применении антибактериальной терапии не превышает в настоящее время 1 года.

Прекращение искусственного пневмоторакса производится путем удлинения интервалов между инсуффуляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.



Источник: http://tuberkulez.org/iskusstvennyy-pnevmotoraks.html

Поддувание легких

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении ИП, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50—200 мл), ТП может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2—3 дня. Иногда ТП протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или суб-плеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к ИП может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при ТП. В таких случаях ИП дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

На любом этапе лечения с помощью ИП может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период — более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых ИП формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и ИП частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г, Хоменко, — до 11%, согласно сведениям Л. С. Картозия, — до 11,3%, по материалам Л. А. Винник, — до 6,6%.



На любом этапе лечения ИП пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита ИП прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозииофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период ИП, как и другие методы коллапсотерапии, был одиим из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что ИП перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью ИП.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью ИП. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений — последствий ИП и самого туберкулезного процесса.

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600—800 мл воздуха один раз в 7—10 дней. Длительность лечения 3—6 мес, иногда до 1 года. При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмоперитонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после резекции доли и нескольких сегментов легкого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмоперитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (А. Вепуа).



Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считали что введенный в брюшную полость воздух оказывает многобразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации пораженного легкого. Некоторые авторы придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъемом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого. Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Именно действием такого механизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст. В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельствуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см3 воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2—10 дней, — 600—800 см3. Обычно после первичного вдувания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадиирующую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной полости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. При этом воздух проникает в подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко — в мошонку, малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерные признаки — боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» в области шеи и яремной ямки. При введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдения постельного режима. Перфорации органов брюшной полости встречаются очень редко, из них чаще выявляют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически. Специальных мероприятий для ликвидации этого осложнения не требуется.



Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% больных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются препятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза легкого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2—6%. Установлена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. Рефлекторного спадения легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для формирования ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количество мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3—4 нед лечения. Через I /г—2 мес обычно наступали изменения температурной реакции и картины крови, через 3—4 мес развивались рентгенологически определяемые изменения в легких в виде рассасывания инфильтративных очагов. Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. Нарушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограничены, хотя сторонники метода настаивают на его значении. В литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических, кавернозных форм туберкулеза. Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого.

Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны. Относительными показаниями к его применению являются распросхраненный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозможность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.



Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, обширные плевродиафрагмальные сращения. Пневмоперитонеум рекомендуют накладывать после предварительной 2—3-недельной туберкулостатической терапии, после родов и абортов (на 5—10-й день).

Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами 6—12 мес. Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

Поданным К. А. Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает у 90—95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5—8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мелкие индурированные туберкулезные очаги и отсутствуют клинические проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

Источник: http://www.tuberculosis-stop.ru/?Lechenie_tuberkuleza:Kollapsoterapiya:Travmaticheskii_%28ukolochnyi%29_pnevmotoraks

1796 — гомеопатия и прививки

Классическая гомеопатия, прививки и гомеопрофилактика

Поддувание легких

Поддувание легких

И зря Вы опасаетесь предложить сестре гомеопатию. Ваше дело — дать информацию, привести личные или известные Вам примеры. У человека должен быть выбор.

Само по себе «поддувание» — это просто создание искусственного пневмоторакса, жизненную силу оно не стимулирует и сопротивляемость и реактивность не увеличит.

Поддувания, по мере рассасывания воздуха в плевральной полости и при отсутствии достаточного «закрытия» каверны, периодически повторяют.

З.Ы. И не премину предложить приготовить сестре следующий состав (подобных рецептов много, один из них): http://samlekar.org.ua/2007/12/.php

Потому что от химиотерапии, что принимают пациенты, аппетита нет раз, настроения два, человек может не замечать, что ест мало или несбалансированно.

Сколько можно гоняться за ветряными мельницами.

Ваша звериная злоба от того, что дружите с антибиотиками, которые так же слепы в своей ярости, превращая организм в пустыню.

Неужели никогда не задумывались о том, что микобактерия это не причина, а следствие туберкулеза, один из сапрофитов. А причина, это холод, голод, стрессы, предрасположенность в конце концов. В результате чего происходит потеря специфическими клетками альвеолоцитами жировых включений. Клетка становится больной, организм ее выключает из снабжения, формируя вокруг нее защитную оболочку, чтобы предотвратить озлокачествление процесса, формируя так называемый первичный туберкулезный очаг. А чтобы убрать из организма этот самый туберкулезный бугорок, использует в совокупности с иммунной системой микобактерию, благодаря которой происходит ее размножение.

Палочка Коха лизирует этот бугорок, и организм его выбрасывает с кровавой мокротой. В которой при баканализе и находят ее в больших количествах. То же касается и хеликобактера, и стрепто и стафилококков, да и всего остального. Ветряные мельницы..

А ПТД у меня лично ассоциируется с тюрьмой, в которой человек не выздоравливает по психологической причине.

Тут вообще, я смотрю, умные все собрались очень. А доводилось ли кому-нибудь видеть, в каких муках умирают больные последними стадиями туберкулеза? Как умоляют люди, разочаровавшиеся в «бабушкиных рецептах», им помочь, когда уже почти поздно?

Может быть тут найдутся те, кто расскажет и предоставит доказательства эффективности ваших преступных рекомендаций?

У нас нет жесткого контроля за пациентами, люди самостоятельно выходят на улицу, за территорию диспансера. Такая же ситуация наблюдается в ЦНИИТе РАМН. Так что не надо рассказывать про тюрьму, СССР в прошлом. И на самом деле, такое положение вещей недопустимо, но у нас нет рычагов давления на людей, кроме как запись в личное дело о нарушении режима.

Давайте советы по лечению простуды, гриппа, головных болей, импотенции. да чего в конце концов угодно, но СМЕРТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ не смейте трогать.

Человек, не получивший своевременного лечения может остаться на всю жизнь инвалидом, а не получающий его вообще — погибнет в мучениях.

В разы увеличивается опасность заболеть при долговременном контакте с больным.

Тут вообще, я смотрю, умные все собрались очень.

Лечите, лечите, прививаете, прививаете, а больных все больше. Ну уж не из-за гомеопатов и антипривочников, факт.

Снимки, правда, дома лежат, и раньше лета до них не доберусь.

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя

  • Сайт «1796»Список форумов
  • Часовой пояс: UTC+03:00
  • Удалить cookies конференции

Создано на основе phpBB® Forum Software © phpBB Limited

Источник: http://forum.1796web.com/viewtopic.php?t=14695

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Коллапсотерапия больных туберкулезом легких

Искусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения больных туберкулезом легких.

Суть искусственного пневмоторакса заключается во введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искусственном пневмотораксе обосновывают уменьшением эластического напряжения легкого, созданием относительного покоя пораженному участку; изменениями лимфообращения и кровообращения, что создает предпосылки для усиления репаративных процессов и положительно сказывается на течении туберкулезного процесса.

В настоящее время самым главным показанием для применения искусственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивый туберкулез.

Искусственный пневмоторакс показан также при инфильтративном, очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн.

Не исключается применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. Замечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного легкого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования туберкулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком изменений.

Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию из-за ее выраженных побочных реакций.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Своевременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.

Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправильно наложенный пневмоторакс может еще больше его усилить.

Установлению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помогают ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.

Большое значение при установлении показаний к применению искусственного пневмоторакса имеет возраст больного. При необходимости он может быть использован и у больных пожилого возраста.

Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо проведение всего комплекса клинического обследования больного, включающего лучевое исследование, бронхоскопию, ФВД и ЭКГ.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения, тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилепсией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)

Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочными процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпиемой плевры. Он неэффективен при туберкулемах.

Наличие каверн с плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к наложению искусственного пневмоторакса.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры.

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через трехходовой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр является важнейшей составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость.

Без манометра врач не ориентируется, где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по окончании манипуляции.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: образования газового пузыря; доведения его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; поддержания пневмоторакса в дальнейшем; прекращения пневмоторакса.

Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость (поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом.

Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов.

Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахождение иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.

Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается.

Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что канал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочистке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недопустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность врача в том, что она находится в полости плевры.

Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях можно делать вдувание.

Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающим с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают.

Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняющееся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плевральной полости и газ можно вводить.

При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50— 100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха.

Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох: Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плевральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха. Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на выдохе.

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть; интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400— 500 см3.

При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает вопрос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в течение ближайших 4—8 нед от момента наложения.

Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объема и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также длительность сохранения газового пузыря.

Одной из основных и наиболее частых причин неэффективности пневмоторакса являются плевральные тяжи (спайки) и сращения, мешающие заживлению каверны. В результате разрыва плевральных сращений может развиться спонтанный пневмоторакс, поэтому коррекция пневмоторакса с тяжами обязательна во всех случаях, где она технически возможна. При невозможности пережигания спаек пневмоторакс следует прекратить.

Сроки лечения пневмотораксом зависят от характера туберкулезного процесса, объема поражения, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса в период лечения.

В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно передавать для лечения фтизиохирургам.

В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложнения. Во время инсуфляций газа могут возникнуть непредвиденные ситуации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляционной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для экстренной помощи.

Довольно частым осложнением при наложении искусственного пневмоторакса является травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение.

Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой, обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется тактика выжидания.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспираторов.

При проколе легкого иглой возможно возникновение кровохарканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует кратковременного назначения гемостатических средств. Наиболее грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная попаданием воздуха в кровеносные сосуды.

При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует немедленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внутривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств, внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов.

Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов головного мозга может привести к смерти.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлением газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плевре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под кожей при надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представляющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Серозный пневмоплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при очередной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок.

В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию плевральных сращений с последующим развитием осумкованной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы остается патологическая жидкость.

Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей состояния нервномышечного аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс следует прекратить и использовать другие способы лечения.

Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем уменьшения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями.

Пневмоперитонеум применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах; способствует ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях, локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возможен и при верхнедолевом расположении процесса.

Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кровотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства не оказались достаточно эффективными.

Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих лимфобронхогенных засевов.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью МБТ.

Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии; после родов и абортов — на 5— 10-й день.

Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сердечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полости, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии живота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.

Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения легкого, вызванным подъемом диафрагмы.

Подъем диафрагмы на 2 см уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой стороны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль¬ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до уровня IV ребра.

Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1—2 ч до обеда или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или более длинной (6—10 см).

Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом.

Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхательные колебания.

При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы служат свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом.

При первой инсуфляции вводят 400—500 мл газа; через день — столько же; через 3-4 дня в зависимости от скорости рассасывания воздуха —, реже 800 мл. В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в 7—10 дней. Иногда приходится вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгенологическими данными.

При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку книзу.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больного до передних отделов IV—V ребер.

Обычно после первичного введения газа больной может испытывать боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться медиастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение.

Характерный признак — боль за грудиной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи; при пальпации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ проникает в мошонку или просвет кишки; в последнем случае он удаляется естественным путем.

Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

Газовая эмболия — самое серьезное осложнение; возникает чаще во время вставания больного с кушетки после инсуфляции.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6— 12 мес. Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений.

Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое расправляется.

Источник: http://ftiza.su/kollapsoterapiya-bolnyih-tuberkulezom-legkih/