НА КТ-УЗЛЫ МЕЖДУ АОРТОЙ И ЛА



1. какова в % вероятность, что оба узла не злокачественные?

2. если это окажутся метастазы, где наиболее вероятен первичный рак?

3. жидкость в перикарде на первом КТ — на 2м ее нет, можно ли это понимать так, что ее и не было?

Оглавление:

Или пропала за 6 дней? Или наоборот, на 2м не заметили? Если она все же есть (или была) — это связано с узлом или само по себе, что-то другое?

4. Как посоветуете действовать?



ЛДЦ МИБС Санкт-Петербург

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина

Томилина Инга Алексеевна

Женский; вес 55 кг

Номер исследования 33288



В средостении в проекции лимфоузлов паравазальной группы узловое уплотнение неправильной округлой формы, с четкими контурами, размерами до 14,5 х 12,9 х 7,6 мм, нативно до +40 HU, в артериальной фазе до +96 HU, в венозной фазе + 86 HU (наиболее вероятно лимфоузел) без динамики от 19.09.2014.

В легких участков консолидации и очаговых образований не выявлено.

Трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи с обеих сторон проходимы, контуры их четкие, ровные, деформаций, расширения просвета их не выявлено.

Средостение расположено срединно, камеры сердца не расширены. Аорта, коронарные артерии без видимых изменений. Легочный ствол 23,5 мм, правая ЛА 16,1 мм, левая ЛА 16,2 мм.

Дифрагма обычно расположена, контуры ее четкие, ровные, мелкие плевро-диафрагмальные, плевроперикардиальные, плевроапикальные спайки с обеих сторон.



Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.

Лимфатические узлы средостения: единичный паравазальный до 8,5 х 9,9 мм. Лимфатические узлы подмышечных областей: не увеличены.

Мягкие ткани: без видимых изменений.

Костные структуры: начальные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на уровне сканирования.

Рекомендовано консультация онколога-пульмонолога, наблюдение в динамике.



Сименс 16полосный (лучше бывает 64, но срезы для гр. и бр. одинаковые)

ЛДЦ МИБС Санкт-Петербург

Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина

Томилина Инга Алексеевна

Женский; вес 55 кг



Болюсное контрастное усиление пациенту весом до 69 кг, 50 мл. Вес пациента: 55 кг

Номер исследования 33288

Печень не увеличена в размерах (вертикальный размер правой доли 120 мм), контуры ее четкие, ровные, денситометрическая плотность +55+61 HU, структура однородная. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Диаметр воротной вены до 15 мм, селезеночной вены до 7 мм.

Желчный пузырь не увеличен, деформирован (перетяжка в теле), стенка его толщиной до 3 мм. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции желчного пузыря и желчных протоков не выявлено. Холедох до 4 мм.

Поджелудочная железа в размерах не увеличена, плотность ее в пределах нормы, структура однородная, контуры четкие, ровные. Парапанкреатическая клетчатка четко прослеживается во всех отделах. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, структура ее неоднородная (мелкая единичная киста до 3,5 мм), контуры четкие, ровные.

Надпочечники не увеличены, структура их однородная, контуры четкие, ровные.

Почки обычно расположены, в размерах не увеличены, контуры их четкие, ровные, паренхима не истончена, неоднородная (единичные кисты до 3-4,5 мм), кортикомедуллярная дифференциация не нарушена. Полостные системы обеих почек, правый и левый мочеточники не расширены (S-образный изгиб правого мочеточника в верхней трети, левого и нижней трети). Почки своевременно накапливают и выводят КВ. Паранефральная клетчатка не изменена. Рентгеноконтрастные конкременты 1-2 мм в чашечках правой почки №2, конкремент 3,0 мм в чашечке верхней группы левой почки.

Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.

Брюшной отдел аорты и ее ветви на уровне сканирования без видимых изменений.



Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Мягкие ткани: без видимых изменений.

Костные структуры: начальные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника на уровне сканирования.

МКБ. Микролиты правой почки, конкремент левой почки. Кисты почек.

Сименс 16полосный (лучше бывает 64, но срезы для гр. и бр. одинаковые)



первое КТ без контраста, сделанное из-за подозрения на силикоз (дочь работает камнерезом):

МСКТ органов грудной клетки Томилина Инга, 1984 г.р.

МСКТ № 2460 выполнена 19.9.2014 по станд.схеме толщ.слоя 1,0мм,

В области аортального окна определяется мягкотканное (+30-+40hu)

образованиемм, расположенное между левой главной



легочной артерией (область его устья) и нисходящей

Внутригрудные лимфатические узлы других групп мягкие,

немногочисленные, обычной формы и структуры.

Минимальное количество жидкости в перикардиальной

полости под нижней поверхностью сердца толщиной слоя до 9 мм.



Сердце, грудной отдел аорты без особенностей.

В переднем средостении визуализируется остаточная ткань

вилочковой железы треуг.формы, с признаками выраженной

жировой дегенерации, 16 на 26 мм в аксиальной плоскости.

Мелкие плевродиафрагмальные спайки с преобладанием



слева. Жидкости в плевральных полостях не определяется.

В лёгких очаговых и инфильтративных изменений не

определяется, ход и проходимость трахеи и бронхов 1-4 порядка

не нарушены. Стенки бронхов не утолщены.

Костных деструктивных и травматических изменений в зоне



сканирования не выявлено.

Узловое образование в аортопульмональной области

средостения – крупный лимфоузел? NEO?

Надлежит срочно повторить МСКТ органов грудной клетки

с внутривенным контрастированием.



Признаков патологических изменений в легких не выявлено.

Не надо бегать и делать все подряд исследования, на которые хватит фантазии.

Посетите со всеми данными хорошего пульмонолога или онколога, который определит алгоритм дальнейшего диагностического поиска. «Данное заключение не является диагнозом и требует интерпретации лечащего врача» — золотые слова!

По таким данным можно говорить только от отм, что тут написано — подозрения, рассуждения о необходимости дальнейшего поиска.

Подробно привели данные томографии, но забыли самое важное — жалобы, анамнез, повод для обследования.



СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Для оценки ответов и комментирования перейдите на страницу этого вопроса »»»

Остеофиты это не показатель того, что имеется обязательное присутствие

онкологии. Как правило, это признак дегенеративного заболевания позвоночного

Для оценки ответов и комментирования перейдите на страницу этого вопроса »»»



Источник: http://www.consmed.ru/onkolog/view/811579/

Увеличение парааортальных лимфоузлов

Парааортальные лимфоузлы брюшной полости, а именно, — забрюшинного пространства, локализуются повсеместно: вдоль брюшной стенки, вдоль сосудов, в брыжеечном пространстве (брыжеечные узлы) и в сальном отделе, возле таких органов, как печень и селезенка. Также здесь наблюдается наличие мезентериальных узлов, которые локализуются вокруг кишечника.

Именно в данные группы лимфатических узлов происходит распространение раковых клеток, то есть метастаз, из первичных злокачественных очагов. Это возможно при развитии первичного заболевания – рака таких органов, как желудок, печень, кишечник, поджелудочная железа, матка и яичники, простата, мочевой пузырь.

Лимфаденопатия парааортальных лимфоузлов

В некоторых случаях норма размеров любого из парааортальных лимфоузлов может увеличиваться. Такое патологическое состояние возникает на фоне развития в организме тяжелого заболевания, которое протекает со стремительной прогрессией. Наиболее часто – это онкологические заболевания. Чтобы поставить точный диагноз, назначают лабораторные, а также инструментальные исследования.

В некоторых медицинских изданиях лимфаденопатию путают с таким термином, как «гиперплазия». Данные понятия отличительны в своей расшифровке. Так, гиперплазия – это не болезнь. Таким термином обозначают определенный клинический симптом.

Гиперплазия – это процесс увеличения объема тканей, который имеет доброкачественный характер. Иными словами, ткань, которая разрастается, наделена правильным внутриклеточным строением и хромосомным составом. При несвоевременном начале терапии такого патологического состояния, как гиперплазия, она переходит в метаплазию – продуцирование опухолевых клеток злокачественного характера.



Как и гиперплазия, лимфаденопатия парааортальных лимфоузлов имеет свои причины возникновения. К таковым можно отнести:

  • сопутствующее развитие вирусного заболевания;
  • проникновение инфекций в лимфоузел и развитие в нем инфекционного заболевания, которое способствует угнетению иммунной системы;
  • увеличение размера лимфоузла может произойти после травмы или при развитии патологии в области соединительной ткани;
  • воздействие на лимфоузел грибков.

Парааортальные лимфатические узлы очень часто увеличиваются у детей. Источник возникновения в данном случае – проникновение в организм вирусов или бактерий. Не стоит упускать из внимания симптомы, которые указывают на возможное развитие лимфаденопатии. Подобная симптоматика может быть проявлением и более опасного инфекционного недуга.

Симптомы лимфаденопатии

Увеличение парааортальных узлов при лимфаденопатии сопровождается конкретной симптоматикой. Выявить симптомы методом пальпации невозможно. Это под силу сделать лишь с помощью ультразвукового исследования и рентгена. Общими симптомами, характеризующими заболевание, являются:

  • слабость даже при выполнении несложных физических упражнений;
  • усиленное потоотделение;
  • повышенная температура, которая отличается устойчивостью;
  • нарушение стула, рвота;
  • может увеличиваться в размере селезенка и печень;
  • лихорадочный синдром;
  • болевой синдром в области живота, а также в спинном отделе, что возникает по причине сдавливания окончаний нервов;
  • похудение.

Данные симптомы могут дополняться иными, что зависит от того, каков возбудитель заболевания, а также, каковы особенности течения патологического процесса. Если имеет место развитие инфекционного мононуклеоза, который и стал причиной возникновения лимфаденопатии, могут наблюдаться специфические высыпания. При развитии такого первичного заболевания, как гепатит, возникает желтуха и диспептические симптомы. В некоторых случаях наблюдается крапивница и суставная боль.

Виды заболевания узлов забрюшинного пространства

Учитывая масштабы распространения патологии лимфоузлов, а также их расположение, можно выделить 3 вида заболевания: локальное, регионарное и генерализованное. Генерализованный вид заболевания наиболее тяжелый, ведь в поражение вовлечен не один узел, как при развитии локального заболевания, а несколько. Пораженные лимфоузлы могут локализоваться как в одной области, так и в разных отделах туловища, например в брюшном и шейном отделах. Регионарное заболевание является следствием массированного внедрения инфекции в организм.



Патология лимфоузлов брюшной полости, в частности, парааортальных, может иметь острое, хроническое или рецидивирующее течение. Также лимфаденопатия подразделяется на опухолевую и неопухолевую.

Очень часто человек не принимает во внимание возникающие симптомы лимфаденопатии, принимая их за совершенно иное заболевание, например, — простуду. По этой причине рекомендовано как можно чаще проводить контрольное обследование всего организма, особенно при частых простудах, респираторных заболеваниях.

Как лечить заболевание парааортальных узлов забрюшинного пространства

Если узел обладает нормальными размерами, симптомы развития любого лимфо-заболевания в брюшной полости будут отсутствовать. Если возникли первые, указывающие на недуг симптомы, рекомендовано обратиться к специалисту, который назначит соответствующие диагностические исследования. В зависимости от того, какое первичное заболевание стало причиной возникновения лимфаденопатии, терапия может проводиться урологом, онкологом, эндокринологом, инфекционистом или же врачом иной специализации.

Терапия патологии брюшной полости зависит от того, каково ее прогрессирование и на какой стадии она развивается. После устранения непосредственной причины исчезнет и лимфаденопатия. Но, стоит отметить, что это возможно лишь после постановки правильного диагноза. К примеру, если патология является следствием развития такого заболевания, как ангина, назначают лечение антибиотическими средствами. При невозможности устранить основной недуг сразу не исчезает и лимфаденопатия.

В некоторых случаях необходимо проведение химиотерапии и радиотерапии, — тех методов лечения, которые способствуют уменьшению размера пораженного лимфоузла. Если консервативная терапия оказывается неэффективной и не приносит желаемого выздоровления, проводят удаление поврежденного узла. Чтобы провести верную визуализацию, а также правильно исследовать пораженные лимфоузлы, может понадобиться биопсия.



Любое заболевание можно вылечить, но только при своевременном его диагностировании.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь пытались избавиться от воспаленных лимфоузлов? Судя по тому, что вы читаете эту статью — победа была не на вашей стороне. И конечно вы не по наслышке знаете что такое:

  • появление воспалений на шее, подмышками. в паху.
  • боль при надавливании на лимфоузел
  • дискомфорт при соприкосновении с одеждой
  • страх онкологии

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве воспаленные лимфоузлы можно терпеть? А сколько денег вы уже «слили» на неэффективное лечение? Правильно — пора с ними кончать! Согласны?

Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивную Методику Елены Малышевой, в которой она раскрыла секрет быстрого избавления от воспаленных лимфоузлов и улучшения иммунитета Читать статью.

Похожие статьи:

1 стакан этого напитка в день

и никаких проблем с лимфосистемой

ПОДРОБНЕЕ>>>

Копирование материалов без указания активной,



открытой для поисковых систем ссылки на сайт

строго запрещено и преследуется законом.

Ни в коем случае не отменяет консультации лечащего врача.

При обнаружении каких-либо симптомов, обратитесь к терапевту.

Источник: http://prolimfouzel.ru/uvelichenie_limfouzlov/uvelichenie-paraaortalnyh-limfouzlov.html

Увеличение парааортальных лимфоузлов

Брюшная полость человека содержит в себе большое количество органов, каждый из которых выполняет определенную роль в поддержании гомеостаза. К ним относятся полые и паренхиматозные структуры организма, железы, а также сосуды, в числе которых брюшной отдел аорты и нижняя полая вена. Для адекватного функционирования этих образований необходима постоянная очистка их от токсинов, микроорганизмов, продуктов метаболизма и т.д. Осуществляется это с помощью лимфатических узлов брюшной полости, одними из которых являются парааортальные лимфоузлы.

Анатомия парааортальных и паракавальных лимфоузлов брюшной полости

Лимфатическая система является одним из компонентов, которые определяют стойкость иммунитета организма. В ее состав входят лимфоузлы, крупные сосуды и мелкие капилляры. Представленные образования выполняют дренажную функцию органов, путем очищения лимфы в узлах. Кроме того, лимфатическая система обеспечивает окончательное дозревание факторов иммунной защиты (В-лимфоцитов).

Лимфатические узлы брюшной полости делятся на две группы: париетальные и висцеральные. Первая группа расположена вокруг и на всем протяжении брюшной части аорты и нижней полой вены. Висцеральные лимфоузлы в свою очередь делятся на:

  • Узлы, которые расположены по ходу ветвей чревного ствола.
  • Узлы, идущие по ходу брыжеечных артерий.

Париетальные лимфатические узлы находятся в поясничной области, отсюда и название поясничные. В зависимости от того, как расположены лимфоузлы по отношению к аорте и нижней полой вене, их разделяют на 5 групп:

  • Левые поясничные лимфатические узлы. Сюда относятся лимфоузлы, расположенные по левую сторону от брюшной части аорты (латеральные, пред-, и постаортальные).
  • Правые поясничные. В эту группу входят паракавальные лимфоузлы (около нижней полой вены) (латеральные, пред- и посткавальные).
  • Промежуточные лимфатические узлы находятся между аортой и нижней полой веной.
  • Нижние диафрагмальные – идут по ходу брюшной части аорты к соответствующему отверстию в диафрагме.
  • Нижние надчревные – находятся в составе начальной нижней надчревной артерии.

Лимфатические узлы брюшной полости не случайно имеют представленную топографическую анатомию. Такое расположение объясняется тем, что каждый орган или другое морфологическое образование должно быть обеспечено лимфоузлом для его быстрого очищения.

Физиология париетальных лимфоузлов брюшной полости

В норме, размер лимфатического узла не должен достигать 1,5 см. Однако эта цифра относительна, так как для некоторых групп диаметр лимфоузла в 1 см уже является патологией. В случае парааортальных и паракавальных лимфатических структур, нормальные размеры составляют 1,5 см.

Физиология лимфатической системы представленной области заключается в совершении оттока лимфы, сосудами и капиллярами, которые находятся в забрюшинном пространстве, а также в поясничной области. К этому участку относятся поясничные, квадратные, широчайшие, мышцы и фасции. Также отток осуществляется из поясничного отдела позвоночника и сосудистых стенок брюшной части аорты и нижней полой вены.

Важным элементом париетальных лимфоузлов является участие в обеспечении лимфодренажной функции почек, надпочечников и мочевого пузыря. Это имеет большое значение в диагностике нарушений этих структур, например, при воспалении или онкологических заболеваниях.

Почему возникает увеличение этой группы лимфатических узлов

Лимфаденопатия забрюшинного пространства, а именно парааортальных и паракавальных лимфоузлов, редко бывает самостоятельным заболеванием. В большинстве случаев такое состояние является следствием основного заболевания. Про лимфаденопатию говорят, когда лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Дополнительно при этом синдроме возникает боль или дискомфорт в области пораженных лимфоузлов. Еще одной причиной увеличения парааортальных лимфоузлов является наличие лимфаденита (воспаления).

Наиболее распространенные причины, почему возникает лимфаденопатия:

  • Воспалительный процесс в поясничной области, позвоночника, забрюшинного пространства. Возникает как следствие инфекционных заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит). Также, лимфоузел будет увеличен при гнойных заболеваниях, кожи, мышц, подкожно-жировой клетчатки. Такие состояния встречаются при абсцессах, флегмоне и т.д.
  • Онкологические заболевания – имеет большое количество разновидностей, лимфаденопатия при таких состояниях достигается при наличии метастазирования раковых клеток из первичного очага в лимфоузел. При этом первостепенное поражение может наблюдаться в других областях, например, в средостении. Однако наиболее часто метастазы поступают из ближайших органов. Кроме того, к представленной группе относятся лимфома и лейкоз. В первом случае, лимфоузлы увеличены вследствие первичного поражения лимфоидной ткани.
  • Механическая преграда – представленное состояние может вызывать увеличение и отек в узлах, за счет нарушения оттока постоянно образующейся жидкости. Причиной этого служат опухоли, увеличенные размеры соседних органов, аневризма аорты.

Важно! Постановка правильного диагноза зависит от своевременного определения основной причины лимфаденопатии, что позволяет врачу сузить круг диагностических методов и назначить адекватную терапию

Диагностика лимфаденопатии париетальных лимфоузлов брюшной полости

Определить причину лимфаденопатии париетальных лимфоузлов брюшной полости поможет сбор жалоб, анамнез, общий осмотр, объективное обследование. После этого информативным является лабораторная и инструментальная диагностика.

Наиболее частыми жалобами пациента будут:

  • Болевые ощущения в конкретном месте или диффузно в поясничной области.
  • Общая слабость.
  • Повышение температуры тела.

В анамнезе выясняют дату возникновения симптоматики, ее динамику, наличие подобной картины у родственников или других контактных людей.

Объективное обследование и общий осмотр позволяют определить:

  • Воспалительные изменения кожных покровов.
  • Наличие абсцессов.
  • Флегмон.
  • Наличие увеличенных в размерах органов, например, почек.

В качестве лабораторной оценки используется общий анализ крови, в котором особое значение в данной патологии имеет количество лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Кроме того, уровень С-реактивного белка при биохимическом обследовании может быть повышен. Еще одним лабораторным методом для подтверждения злокачественных опухолей является тест на онкомаркеры.

Золотым стандартом в диагностике парааортальной и паракавальной лимфаденопатии является компьютерная томография (КТ). Этот метод наиболее точно предоставляет информацию о состоянии полостей, где находятся внутренние лимфоузлы. Также для их оценки используется ультразвуковое обследование и магнитно-резонансная томография.

Какие врачи занимаются этой проблемой

Врач, который будет заниматься этой проблемой определяется на основании данных диагностики, выделении основного заболевания. Например, если увеличение парааортальных лимфоузлов обусловлено лимфаденитом, то такого пациента направляют к инфекционисту. После этого, больного необходимо проконсультировать у хирурга, для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. После нормализации состояния, наблюдение и контроль состояния пациента ведется семейным врачом.

При исключении лимфаденита и подозрении на злокачественную опухоль, пациент направляется в онкологический диспансер к онкологу. Там больной находится весь период дополнительной диагностики и лечения.

  • А
    • Аксиллярные лимфоузлы
  • Б
    • Болит лимфоузел за ухом
    • Болит лимфоузел под мышкой
    • Болят лимфоузлы
    • Болят лимфоузлы в паху
    • Болят лимфоузлы на шее
    • Болят лимфоузлы под челюстью
  • В
    • Воспаление лимфоузла за ухом у ребенка
    • Воспаление лимфоузлов в горле
    • Воспаление лимфоузлов в паху
    • Воспаление лимфоузлов в паху у женщин
    • Воспаление лимфоузлов в паху у мужчин
    • Воспаление лимфоузлов возле ушей
    • Воспаление лимфоузлов на голове
    • Воспаление лимфоузлов на лице
    • Воспаление лимфоузлов на ноге
    • Воспаление лимфоузлов на шее
    • Воспаление лимфоузлов на шее у ребенка
    • Воспаление лимфоузлов при беременности
    • Воспаление лимфоузлов у ребенка
    • Воспаление локтевых лимфоузлов
    • Воспалился лимфоузел за ухом
    • Воспалился лимфоузел под мышкой
    • Воспалился лимфоузел под мышкой у ребенка
  • Г
    • Гиперплазия лимфоузлов
    • Гиперплазия подмышечных лимфоузлов
    • Гнойный лимфаденит
  • З
    • Забрюшинные лимфоузлы
  • И
    • Интрамаммарный лимфоузел молочной железы
  • К
    • Как понять что лимфоузлы увеличены
    • Конгломерат лимфоузлов
  • Л
    • Лимфаденит у детей
    • Лимфоузлы в легких
    • Лимфоузлы в паху у ребенка
    • Лимфоузлы на затылке у грудничка
    • Лимфоузлы на затылке у ребенка
  • М
    • Мезаденит
    • Мезаденит у детей
    • Меланома лимфатических узлов
  • Н
    • Неспецифический лимфаденит
  • О
    • Острый лимфаденит
  • П
    • Парастернальные лимфоузлы
    • Паратрахеальные лимфоузлы
    • Периферические лимфоузлы
    • Подвздошные лимфоузлы
    • Подчелюстной лимфаденит
    • Подчелюстной лимфаденит у детей
    • Подчелюстные лимфоузлы
  • Р
    • Регионарные лимфоузлы
  • У
    • Увеличен лимфоузел на шее с одной стороны
    • Увеличение затылочных лимфоузлов
    • Увеличение лимфоузлов в паху
    • Увеличение лимфоузлов на шее
    • Увеличение лимфоузлов средостения
    • Увеличение надключичных лимфоузлов
    • Увеличение парааортальных лимфоузлов
    • Увеличение подмышечных лимфоузлов
    • Увеличение подчелюстных лимфоузлов
    • Увеличены лимфоузлы в брюшной полости у ребенка
  • Х
    • Хроническое воспаление лимфоузлов
  • Ш
    • Шейный лимфаденит

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Источник: http://simptomyinfo.ru/simptomy/88-uvelichenie-paraaortalnyx-limfouzlov.html

«Российская Академия Медицинских Наук Государственное учреждение Медицинский Радиологический Научный Центр . »

Таким образом, даже при начальных стадиях МРЩЖ имеет место развитие как регионарного, так и отдаленного метастазирования, особенно при экстратиреоидном росте опухоли: у 11 (42%) из 26 больных при прорастании опухоли капсулы ЩЖ определялись отдаленные метастазы и лишь у 5 (8%) из 59 пациентов метастазы были обнаружены при интратиреоидном росте карциномы. Поэтому особое значение на дооперационном этапе приобретает возможность правильной оценки распространенности опухолевого процесса.

3.2 Объективные и субъективные данные обследования больных медуллярным раком щитовидной железы.

Анамнез жизни Сбор анамнеза был направлен на выявление факторов риска МРЩЖ и в первую очередь – на отягощенный семейный анамнез. Из лиц, поступивших в клинику ГУ МРНЦ РАМН, за указанный период времени ни в одном случае не было указаний в анамнезе на семейную предрасположенность к развитию МРЩЖ.

Анамнез заболевания При направлении в клинику ГУ МРНЦ РАМН у наблюдаемых нами больных диагноз МРЩЖ установлен не был, рисунок 3.0.

1,2% 5,9% 1,2% 21,1% 70,6% РЩЖ УЗ Хемодектома Рак легкого mts в л/у шеи без выявленного первичного очага Рисунок 3.0 Распределение больных в зависимости от направительного диагноза.

Чаще всего высказывалось подозрение на РЩЖ у 60 больных, на узловой зоб у 18, метастазы рака из не выявленного первичного очага у пяти, хемодектому у одного больного и на заболевание легкого еще у одного больного, рисунок 3. На ранних стадиях заболевания (I–II) МРЩЖ был диагностирован в 33 (39%) наблюдениях, причем у десяти больных (12%) максимальный размер опухоли не превышал 1 см. Большинство же пациентов – 52 (61%) — поступили в клинику на поздних стадиях заболевания (III–IV). Как правило, опухоль ЩЖ была заподозрена либо при УЗИ во время профилактического осмотра, либо при пальпации эндокринологом. Однако в большинстве случаев, патология была выявлена самостоятельно пациентами, как быстро увеличивающийся узел на шее, а в одном наблюдении высокая вероятность злокачественной опухоли щитовидной железы была высказана при радиоизотопном исследовании.

Длительность существования симптомов заболевания у больных МРЩЖ.

Форма МРЩЖ до 1 года 2 – 5 лет 5 – 10 лет более 10 лет всего СемейнаяСпорадическая Итого Как представлено в таблице 12, длительность заболевания была самой различной.

Большая часть больных (57 наблюдений) обратилась в клинику ГУ МРНЦ РАМН в ближайший год после обнаружения заболевания, в то же время в некоторых случаях ( наблюдений) период с момента обнаружения опухоли до момента обращения к врачу составил от 2 до 10 и более лет.

Жалобы Наиболее частой жалобой у больных МРЩЖ была деформация шеи за счет увеличенных лимфатических узлов, таблица 13.

Жалобы больных МРЩЖ.

Клинические Симптомы Число больных (n) Причина признаки Слабость, Обширная Нарушение общего утомляемость, 9 диссеминация самочувствия сонливость (анемия, кахексия) Сдавление Одышка, опухолевой тканью трахеи стридорозное дыхание Нарушение дыхания МТС в легкие, Кровохарканье 2 прорастание опухолью трахеи Сдавление опухолью Нарушение Осиплость 5 возвратного нерва голосообразования Прорастание Затруднение, Нарушение функции Сдавление пищевода дискомфорт при глотания опухолевой тканью глотании Отечность лица, Компрессия в. полой верхних 4 вены конечностей Сосудистые Головные боли 1 Сдавление растройства магистральных сосудов шеи Повышение АД 3 Феохромацитома Кишечный с-м Диарея 9 АPUD система Боли в шее МТС в позвонки Прорастание в Болевой синдром мягкие ткани, сдавление нервно Боли в костях сосудистого пучка Боли за грудиной Первичной Локальные опухолью, Деформация шеи проявления Увеличенными л/узлами Кроме того, больные предъявляли жалобы на сонливость, усталость, слабость, похудание, диарею, одышку, охриплость голоса, нарушение акта глотания, сердцебиение, боли в костях скелета, шее, кровохарканье. Боли в области шеи носили характер ноющих, тупых, усиливающихся при повороте головы в сторону имеющейся на шее опухоли.

У больных с МЭН во всех случаях первыми симптомами заболевания были адреналовые кризы, появившиеся влетнем возрасте. В результате клинического обследования были выявлены опухоли надпочечников.

Следует отметить, что более разнообразные жалобы предъявляли больные с признаками компрессии окружающих органов, но вместе с тем, клинические проявления гормональной активности МРЩЖ обуславливали специфичность жалоб. Для иллюстрации выше изложенного приводим выписки из историй болезни.

Больная У., 1976 года рождения, впервые поступила в клинику МРНЦ РАМН в 1999 г. после проведенной в Брянском онкологическом диспансере операции по поводу рака щитовидной железы.

Из анамнеза выяснилось, что с 1990 года она наблюдалась у эндокринолога по поводу диффузного увеличения ЩЖ. В 1991г. при УЗИ выявлены узловые образования в левой доле ЩЖ. В 1994 г. консультирована в РОНЦ РАМН (г. Москва), где состояние было расценено как узловой зоб и рекомендован динамический контроль. В декабре 1998 г.

в ООД по месту жительства была проведена пункционная биопсия узла ЩЖ и при цитологическом исследовании выявлена картина рака щитовидной железы. Учитывая распространенность процесса, на первом этапе лечения была проведена ДЛТ СОД 40 Гр на зону первичного очага и регионарного лимфоколлектора слева. После завершения курса ДЛТ выполнена тиреоидэктомия, операция типа Крайля слева. При гистологическом исследовании был выявлен медуллярный рак ЩЖ, после чего больная была направлена в клинику ГУ МРНЦ РАМН для уточнения диагноза и возможного дальнейшего лечения.

При пересмотре готовых гистологических препаратов и после проведения иммуногистохимического исследования был подтвержден медуллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи и наличием фокусов опухоли в окружающей клетчатке за пределами ЩЖ.

При поступлении в клинику (20.04.1999) у больной был повышен уровень сывороточного кальцитонина до 2176 пг/мл (при норме до 12 пг/мл). При УЗИ выявлено увеличение и изменение структуры паратрахеальных и паравазальных лимфоузлов шеи справа. При рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружено образование в проекции корня левого легкого, плотно прилежащее к легочной артерии. Больной было проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, стернотомия и удаление измененных лимфоузлов передне-верхнего средостения.

При гистологическом исследовании были подтверждены метастазы МРЩЖ в четырех паратрахеальных лимфоузлах и одном претрахеальном узле, метастазы МРЩЖ в два паравазальных лимфоузла в нижней трети шеи справа;

комплексы рака ЩЖ в фиброзной и жировой ткани. При контрольном обследовании (17.04.2000) появилось образование в ложе левой доли ЩЖ и в области венозного угла слева, при их пункции были получены клетки МРЩЖ. Концентрация сывороточного ТКТ составила 1279 пг/мл. 18.05.2000 г было проведено удаление опухолевых узлов ложа левой доли ЩЖ и метастатического лимфоузла венозного угла шеи слева. При гистологическом исследовании удаленных образований было подтверждено наличие продолженного роста опухоли среди фиброзной ткани и метастазирование в паравазальный лимфоузел нижней трети шеи слева.

При контрольном обследовании (15.11.2000) у больной вновь появилось образование в ложе ЩЖ и увеличенные лимфоузлы в паравазальной области справа, слева и в надключичной области слева. Уровень ТКТ в сыворотке крови – 1630 пг/мл, РЭА – 50, (норма до 3,5). Было проведено удаление паратрахеальных и паравазальных лимфоузлов шеи с обеих сторон. При гистологическом исследовании удаленного материала обнаружен единичный метастаз в лимфоузел паратрахеальной области справа. В остальных лимфатических узлах признаков опухоли не выявлено. При контрольном обследовании (14.05.2001) данных за рецидив и метастазирование не получено, хотя концентрация ТКТ и РЭА продолжала оставаться на высоком уровне (ТКТпг/мл, РЭА – 48,8 нг/мл). Через 6 месяцев (12.11.2001) в ложе левой доли, в области яремной вырезки слева и в паравазальной области слева (в нижней трети) при УЗИ вновь выявлены образования, при цитологическом исследовании которых получены клетки МРЩЖ. Концентрация ТКТ в сыворотке – 2903 пг/мл, РЭА – 59,9. От хирургического вмешательства больная отказалась. Учитывая обстоятельства, а также ранее проведенную лучевую терапию, было решено провести курс ПХТ по схеме: в 1 сутки винорельбин 30мг/м2, на 8 сутки гемзар 1500,0мг/м2 на фоне инфузионной и противорвотной терапии (1 раз в месяц на протяжении трех месяцев).

При контрольном обследовании через 1,5 месяца после завершения ПХТ (27.03.2002) при УЗИ выявлено прогрессирование процесса на шее (увеличение размеров и количества описываемых ранее образований). В верхнем средостении появилось многоузловое образование с неровными, нечеткими контурами, распространяющееся паракардиально на передне-нижнее средостение, максимальными поперечными размерами 42*38 мм (по данным рентгенографии и компьютерной томографии), таблица 14. Очаговых изменений в легких не выявлено. При цитологическом исследовании образования ложа левой доли получены многочисленные клетки МРЩЖ. Концентрация ТКТ в сыворотке – 2159 пг/мл. Учитывая неэффективность ПХТ, а также отказ больной от хирургического лечения, было решено провести курс ПХТ по новой схеме (трехдневный курс заведос 10 мг/м2, дакарбозин в/в 200 мг/м2, 5ФУ 250 мг/м2 — 1 раз в месяц на протяжении 3 месяцев). После завершения последнего курса ПХТ у больной отмечена четкая положительная динамика со стороны размеров метастазов и рецидивной опухоли (уменьшение размеров образований в ложе и яремной вырезке и паравазальных лимфоузлов слева). Определяемые ранее метастазы в паравазальные лимфоузлы справа не визуализировались. Однако концентрации ТКТ и РЭА сохранялись высокими и имели тенденцию к росту (ТКТпг/мл, РЭА – 95,36). На фоне последнего курса ПХТ у больной возникла аменорея и гирсутизм. При исследовании уровня пролактина, ЛГ, ФСГ и половых гормонов было выявлено лишь умеренное повышение уровня тестостерона. Состояние было расценено как проявление побочных эффектов ПХТ. Больная была выписана с рекомендациями приема L-тироксина в дозе 175 мкг и верошпирона. При контрольном обследовании (13.01.2003) у больной было выявлено изменение внешности по кушингоидному типу (лунообразное лицо, ожирение с преимущественным отложением жира на животе, атрофия конечностей, множественные яркие бордовые стрии на коже внутренней поверхности голеней, плеч подмышечной и поясничной области, умеренная гиперпигментация, гирсутизм). На коже лица, спины и наружной поверхности верхних конечностей имелись множественные пустулезные высыпания, рисунок 4. Больная предъявляла жалобы на выраженную мышечную слабость, головные боли, повышение артериального давления до 180/ мм.рт.ст. По данным лабораторного исследования, у больной имелась гипокалиемия (3, ммоль/л), гипергликемия (6,2 ммоль/л), выраженная лимфопения (4%) и нейтрофилез (86%). В сыворотке крови была резко повышена концентрация кортизола (1974 нмоль/л) и тестостерона (14,4 нмоль/л). Уровень АКТГ находился на верхней границе нормы (55, пг/мл при нормепг/мл), альдостерона – в пределах нормальных значений (101, пг/мл при нормепг/мл), таблица 15. Суточная экскреция кортизола с мочой составила 1210,5 нмоль (норманмоль/сут). Концентрация ТКТ в сыворотке кровипг/мл (норма до 12 пг/мл), РЭА 100. Уровень пролактина в сыворотке крови был нормальным. При УЗИ шеи визуализировались увеличенные паравазальные лимфоузлы в нижней (до 11мм) и верхней трети (14*6 мм). В проекции яремной вырезки определялось гипоэхоэхогенное образование с нечеткими контурами 5*6 мм. При КТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза данных за опухоль гипофиза получено не было. При КТ надпочечников выявлена двусторонняя гиперплазия надпочечников. При КТ органов грудной клетки данных за метастатическое поражение легких не получено, однако отмечено увеличение размеров метастатического узла в передне-верхнем средостении до 67 мм. При сцинтиграфии всего тела с MIBI обнаружено повышенное включение радиофармпрепарата в проекции образования в средостении и паравазальных лимфоузлов в нижней и верхней трети слева.

а) б) Рисунок 4. Синдром Кушинга у больной МРЩЖ: а) лунообразное лицо;

б) множественные яркие бордовые стрии в подмышечных областях.

Учитывая анамнез заболевания и данные обследования, было высказано предположение о наличии у больной эктопической секреции АКТГ опухолевой тканью.

Для подтверждения гипотезы было проведено иммуногистохимическое исследование ранее удаленных метастазов МРЩЖ. Реакция с антителами к АКТГ была положительная. Для коррекции метаболических нарушений больной был назначен блокатор стероидогенеза Ориметен (аминоглютетимид) в дозе 1,25 г в сутки. На фоне терапии ориметеном отмечено улучшение самочувствия, исчезновение мышечной слабости, снижение веса на 5 кг, уменьшение степени выраженности матронизма, нормализация артериального давления и биохимических показателей. Больной было предложено хирургическое удаление метастазов МРЩЖ (в средостении и паравазальной области слева), но больная отказалась. С паллиативной целью решено было провести ДЛТ на область максимального опухолевого образования в передне-верхнем средостении.

На фоне проведения ДЛТ у больной отмечено появление новых стрий и ухудшение самочувствия. При исследовании кортизола (в сыворотке и суточной моче), АКТГ и тестостерона отмечено увеличение всех показателей. Учитывая отсутствие данных за прогрессирование процесса (по данным УЗИ и рентгенологического исследования), было предположено, что усугубление клиники гиперкортицизма было связано с распадом опухоли и выбросом в кровяное русло большого количества АКТГ. Больной был рекомендован прием аминоглютетимида (1,5г/сутки) и контроль через 3 месяца.

Таблица 14. Результаты обследования больной до начала лечения Ориметеном.

Дата Ложе Яремная п/т п/в сл п/в сп Средостение ТКТ, пг/мл РЭА Лечение ЩЖ вырезка р 20.04.99 + + + 2176 Операция 17.04.00 17*мм 10мм 1279 Операция 15.11.00 + + +,7 Операция 12.11.01 11мм 8мм 9мм,9 ПХТ 27.03.02 27мм 8мм 30мм 13мм 42мм 2159 ПХТ 24.06.02 14мм 7мм 17мм, 14.01.03 — 6мм 14мм 67ммОриметен + ДЛТ Приведены максимальные размеры образований (мм)* Таблица 15. Динамика лабораторных показателей на фоне ДЛТ, проводимой на область метастаза в средостении.

Дата Кортизол Кортизол АКТГ, Альдостерон, Тестостерон, ТКТ, в 8ч утра, в моче, пг/мл нмоль/л пг/мл пг/мл нмоль/л нмоль/сут 20.01.,58 72,94 14, 27.01., 04.02.,1 70,36 80,69 13,, 11.02.10,5 74,66 180,6 15,, 18.02.,6 4161,96 15,, 19.02., 27.02., *нормальные значения утреннего кортизола в сыворотке нмоль/л, в суточной моченмоль/сут;

АКТГпг/мл, альдостеронапг/мл.

При контрольном обследовании через 3 месяца после ДЛТ на область метастаза в средостении у больной отмечено улучшение самочувствия. Степень выраженности симптомов гиперкортицизма уменьшилась: побледнели и уменьшились в размерах стрии на коже живота, внутренней поверхности бедер и подмышечной области, уменьшились проявления матронизма, нормализовались биохимические показатели, исчезла мышечная слабость. Но так как больная продолжала принимать 1,5 г аминоглютетимида, было предложено провести двухстороннюю адреналэктомию, от которой она вновь отказалась. Больной был проведен курс лечения соматостатином (100 мкг/сутки, подкожно).

Больная Л., 1961 года рождения, при поступлении предъявляла жалобы на наличие узловых образований на шее справа, на жгучие боли в грудной клетке, на чувство жара, приливов, покраснения лица, нарушение глотания, одышку, боли в костях и суставах, жидкий стул после каждого приема пищи. Отмечает появление этих симптомов в год назад. Диарея присоединилась позже, около полугода назад. Впервые обратилась к врачу и обследована год назад. По поводу метастазов в лимфоузлы шеи и верхнее средостение без первично выявленного очага лечилась стационарно по месту жительства (ПХТ по неустановленной схеме). При поступлении в ГУ МРНЦ РАМН общее состояние средней степени тяжести. У больной периодически, в основном после приема пищи, появляется покраснение кожи лица, иногда и кожи шеи, и верхней половины туловища, сопровождающееся чувством жара, приливом, диареей до 6 – 8 раз в сутки. Пульс учащен до 100 уд/мин. Артериальное давление 150/90.

Объективно: в проекции правой доли ЩЖ пальпируется плотный, смещаемый узел до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно лимфатические узлы шеи увеличены: справа до 5,0 см, слева – до 4,0 см, по переднему краю кивательных мышц, каменистой плотности, смещаемые. На эхограмме в правой доле ЩЖ имеется объемное образование до 16 мм, с кальцинатами, без капсулы с нечеткими контурами. Лимфоузлы увеличены с обеих сторон.

При сцинтиграфии с MIBI отмечается накопление РФП в проекции правой доли ЩЖ. Кроме того, визуализируется очаг патологического включения РФП в проекции верхнего средостения.

При радиоизотопном исследовании скелета выявлено множественное очаговое поражение костей (проксимального отдела плечевой кости, ости левой лопатки, рукоятки грудины, пояснично — грудного отдела позвоночника, в седалищной кости справа, правой вертлужной впадине, II — VIII ребер справа). При цитологическом исследовании пунктата из опухоли обнаружены клетки злокачественного новообразования.

С клиническим диагнозом Рак щитовидной железы (Т2аN1bM1) больная взята на операцию. 02.10.1996 г. произведена гемитиреоидэктомия справа с удалением метастазов паравазальной клетчатки шеи справа. При гистологическом исследовании, включая иммуногистохимическое исследование, получено заключение — медуллярный рак щитовидной железы с обширными участками склероза и очагом оссификации (отмечается прорастание опухоли в окружающую ткань ЩЖ), с метастазами в лимфатические узлы. Больной с паллиативной целью, в послеоперационном периоде проведен курс ДЛТ. Лечение заняло полторы недели и проводилось по специальному короткому курсу крупнодозовым фракционированием: 5 Гр;

2,5 + 2,5 Гр, 2 + 2 Гр, 3 Гр. Боли стали слабее, одышка исчезла.

Приведенные наблюдения указывают на широкое разнообразие жалоб у пациентов с МРЩЖ. Вместе с тем, жалобы больных не являются специфическими и имеют очень ограниченное значение в ранней диагностике МРЩЖ. В 36 наблюдениях (42%) больные не предъявляли вообще никаких жалоб.

Осмотр К сожалению, осмотр пациентов не выявил каких–либо специфических клинических признаков заболевания, за исключением осмотра пациента с синдромом МЭН 2б, у которого имел место «морфаноидный» хабитус, мукозный гастроинтестинальный нейроматоз и т.д., в качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Р., 1977 года рождения, считает себя больным в течение года. Во время прохождения службы в армии выявлены подъемы артериального давления до 220/120, преимущественно после физических нагрузок, сопровождающиеся тахикардией, потливостью, тремором рук, головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, тошнотой и рвотой. Отмечалось также беспокойство, чувство страха, раздражительность. В июле 1996 г. был обследован в госпитале им.

Бурденко. Там же произведено оперативное лечение по поводу феохромобластомы правого надпочечника. В дальнейшем, после выписки из госпиталя, наблюдался амбулаторно и стационарно по месту жительства, где выявлены узловые образования в щитовидной железе (в правой доле узел 10 х 8 мм, в левой 10 х 12 мм).

а) б) в) Рисунок 5. Больной с синдромом МЭН 2б: а) увеличенные «бугристые» губы;

б) полиповидные разрастания на слизистой языка;

в) «зубы Гетчинсона».

С клиническим диагнозом рак щитовидной железы больной взят на операцию. В октябре 1996 г. произведена тиреоидэктомия. В ноябре 1996 г. повторная операция фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа.

При гистологическом исследовании получено заключение, медуллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи. Из анамнеза установлено, что дед больного по отцовской линии, как и сам пациент, имел множественные пигментные невусы на коже, увеличенные губы, на слизистой языка полиповидные разрастания, редкие зубы. Рисунок 5.0. В результате комплексного обследования у больного диагностирован синдром МЭН 2б. С июля 1998 г. на обследования не являлся.

При контрольном обследовании в июне 2000 г. в области ворот правой почки выявлено образование тканевой эхоплотности. Больной был направлен в ЭНЦ РАМН, где 30.10.2000 произведена адреналэктомия. При гистологическом исследовании получено заключение — феохромобластомы левого надпочечника. Спустя два года больной жив, чувствует себя удовлетворительно, подъемов артериального давления нет.

Пальпация Информацию о локализации опухолевых образований, их размерах, форме, взаимоотношению с окружающими тканями, болезненности давала пальпация ЩЖ и регионарных лимфатических узлов.

Из 45 больных, поступивших в клинику ГУ МРНЦ РАМН для первичного хирургического лечения, в 30 наблюдениях опухоль ЩЖ определялась пальпаторно, причем, в 11 из них она была ограниченно смещаемой. У 15 больных определить узловые образования не представлялось возможным. В таблице 16 представлены размеры не пальпируемых узлов.

Размеры не пальпируемых узлов.

Форма МРЩЖ Узел до 10 мм в диаметре 10 мм в диаметре Всего Семейная 2 1 Спорадическая 1 11 Итого 3 12 Как представлено в таблице 16, 80% не пальпируемых узлов имели размер более 10мм, пять из них 41% прорастали за пределы капсулы ЩЖ. Метастазы в регионарные лимфоузлы обнаружены у 73% пациентов (десять наблюдений). При пальпации боковых лимфоколлекторов шеи увеличение лимфоузлов было обнаружено у 19 больных, у десяти из них увеличенные лимфоузлы были спаяны в конгломерат, в пяти наблюдениях имело место увеличение только одного лимфоузла, и в четырех наблюдениях увеличение лимфоузлов было в виде «цепочки» вдоль сосудистого пучка. Размеры увеличенных лимфатических узлов варьировали от 1 см до 12 см.

Подводя итог оценке возможностей клинического обследования, необходимо отметить, что оно имело ограниченное значение в диагностике МРЩЖ, особенно на его начальных стадиях. Так, анализ жалоб больных не выявил никаких специфических особенностей, характерных для МРЩЖ, осмотр пациентов имел важное диагностическое значение только у больного с синдромом МЭН 2б. Пальпация узловых образований не продемонстрировала какой–либо специфичности в предсказании природы узла, по видимому, из-за этого 28 больных имели длительный «зобный» анамнез и наблюдались специалистами. Таким образом, хотя клиническое обследование и является начальным методом в диагностике МРЩЖ, не стоит переоценивать его значение вследствие ограниченных возможностей.

Роль лучевых методов в дифференциальной диагностике и оценке распространенности МРЩЖ.

Первичный очаг Всем пациентам, поступающим в клинику ГУ МРНЦ РАМН проводилось УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттка, но оценить первичный очаг ЩЖ представилось возможным только у 45 больных (12 больным с семейной формой и 33 со спорадической формой заболевания). Сведения о величине и структуре этих новообразований представлены на рисунке 6. Остальные, 40 больных были ранее, пролечены в других медицинских учреждениях.

20(64%) 9(75%) форма полигональная 13(36%) 3(25% ) форма овальная границы ровные 5(16%) 6(42%) 28(84%) 7(58%) границы неровные 27(82%) 8(67%) ст рукт ура не однородная ст рукт ура однородная 6(18%) 4(33%) 23(70%) 6(50%) конт уры нечет кие 10(30%) 6(50%) конт уры чет кие 20(61%) 3(25% ) кальцинат ы не имеет 13(39%) 9(75%) кальцинат ы имеет 32(97%) 12(100%) эхогенност ь понижена 1(3%) эхогенност ь повышена спорадическая форма семейная форма Рисунок 6.

Совокупность эхографических признаков различных форм МРЩЖ.

Таким образом, из рисунка 6 видно, что для МРЩЖ характерна пониженная эхогенность (97% и 100% случаев для спорадической и семейной форм соответственно), неоднородность эхоструктуры (82% и 67%), наличие полигональной формы (64%;

75%) и неровных границ (84%;

Интратиреоидная диссеменация МРЩЖ.

По данным гистологического исследования, множественные фокусы МРЩЖ с поражением обеих долей ЩЖ были выявлены еще на дооперационном этапе при УЗИ у всех 12 (100%) больных с семейной формой заболевания. При спорадическом варианте мультифокальный рост, по данным гистологического исследования имел, место у 15 из больных (45%), а поражение обеих долей ЩЖ у девяти больных (27%). Однако эхографическое отображение дополнительные фокусы имели лишь в 11 (33%) наблюдениях, а их локализация в обеих долях ЩЖ в шести (18%) наблюдениях.

Экстратиреоидный рост МРЩЖ.

По данным гистологического исследования, выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ в данной группе больных был выявлен в 11 наблюдениях, однако, по данным УЗИ, подозрение на экстротиреоидную инвазию было высказано только у четырех (37%) больных. В остальных 7 (63%) наблюдениях визуально капсула определялась на всем протяжении.

Регионарные лимфатичекие узлы.

Из 45 больных, первично оперированных по поводу МРЩЖ в клинике, в наблюдениях было осуществлено вмешательство на регионарных лимфатических узлах.

По данным pTNM, метастатическое поражение лимфатических узлов центральной клетчатки шеи было выявлено в 23 (51%) наблюдениях. Поражение метастазами лимфоузлов паравазальной клетчатки шеи — в 22 (49%) наблюдениях, в двух наблюдениях имело место изолированное поражение только этой группы лимфоузлов. Кроме того, в (31%) наблюдениях выявлено поражение метастазами МРЩЖ лимфоузлов передне верхнего средостения.

Возможности эхографии в диагностике метастатического поражения лимфоузлов шеи при МРЩЖ.

Морфологическое исследование Группы Характеристика лимфатических состояния лимфоузлов Всего Метастазы Метастазов нет узлов шеи шеи по данным УЗИ МРЩЖ Подозрение на Паратрахеальная(81%) 7* 4 (19%) метастазы в лимфоузлы клетчатка л/у не изменены 15 6 (40%) 5* 9 (60%) Подозрение на Паравазальная(100%) 0 (0%) метастазы в лимфоузлы клетчатка л/у не изменены 5 3 (60%) 2 (40%) *- двухсторонне поражение паратрахеальной клетчатки;

При УЗИ подозрение на метастазы в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи было высказано у 21 пациента. Подозрение на метастатическое поражение лимфатических узлов паравазальной группы было высказано у 19 пациентов, таблица 17.

Чувствительность метода составила 73%. В шести наблюдениях (40%) лимфоузлы центральной клетчатки и в трех наблюдениях (60%) лимфоузлы паравазальной клетчатки, при УЗИ, не имели эхографического отображения и были выявлены только по результатам морфологического исследования.

Таким образом, УЗИ, несмотря на достаточно высокую специфичность, чувствительность и точность, имеет ряд существенных ограничений, таких, как микроскопические размеры МРЩЖ и метастазов, загрудинная локализация опухоли и др, поэтому целесообразно в ряде случаев использовать дополнительные методы исследования, включая компьютерную томографию шеи и органов верхнего средостения.

Рентгендиагностика заболеваний органов грудной клетки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выполненная всем больным, позволила выявить метастазы МРЩЖ в легкие у 11 больных и у семи увеличение лимфатических узлов верхнего средостения. Кроме того, на основании клинического обследования, в девяти наблюдениях были заподозрены метастазы в кости скелета (грудной клетки, таза, позвоночника) которые во всех случаях нашли подтверждение при рентгенологическом исследовании. Метастазы в легкие, заподозренные при рентгенологическом исследовании, нашли подтверждение при КТ во всех 11 случаях и в кости скелета грудной клетки во всех девяти случаях.

КТ органов грудной клетки была проведена 34 больным, из них у 20 больных, по поводу заподозренной патологии в ходе предшествующего клинико-рентгенологического обследования и у 14 больных с распространенными формами МРЩЖ КТ была выполнена с целью исключения опухолевого поражения лимфоузлов средостения. Увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, заподозренное при рентгенологическом исследовании было подтверждено в семи случаях. Кроме того, еще в трех наблюдениях при КТ верхнего средостения было заподозрено поражение лимфоузлов, не определявшихся ранее при рентгенологическом исследовании.

Таким образом, в результате углубленного обследования метастазы МРЩЖ в лимфоузлы верхнего средостения были заподозрены в десяти наблюдениях.

Удаление клетчатки этой области было выполнено 36 больным, первично оперированным в клинике ГУ МРНЦ РАМН. В десяти наблюдениях с подозрением на метастазы в лимфоузлы, выявленном при КТ, и в 26 наблюдениях при центральной лимфодиссекции (поскольку в блок удаляемых тканей включаются не только пре-;

паратрахеальные лимфоузлы, но и лимфоузлы передне–верхнего средостения). Наличие метастазов МРЩЖ в лимфоузлы верхнего средостения, по данным КТ и морфологического исследования, представлено в таблице 18.

Наличие метастазов МРЩЖ в лимфоузлах передне-верхнего средостения по данным КТ и морфологического исследования.

Характеристика Морфологическое исследование Всего состояния Метастазы МРЩЖ Метастазов нет лимфоузлов Подозрение на(100%) 0 (0%) метастазы Лимфоузлы не 26 4 (15%) 22 (85%) изменены Из таблицы 18 видно, что у четырех пациентов (15%) верифицированные при гистологическом исследовании метастазы МРЩЖ не удалось обнаружить до операции.

Чувствительность метода составила 71%.

ЩЖ из–за выраженной селективности захвата некоторых изотопов стала все более широко исследоваться методом радионуклидного сканирования. Однако данные литературы в этой области противоречивы. Многие авторы свидетельствуют в пользу сканирования с DMSA (Miyauchi A., 1986;

Guerra U., 1988), другие говорят о его малой информативности в диагностике МРЩЖ (Musafija A., 1991) и при этом рекомендуют использование Tc99m-пертехнетата и MIBI. Мы использовали все вышеперечисленные РФП. Показаниями для сканирования служили: наличие опухоли в ЩЖ и зонах регионарного и отдаленного метастазирования, а также у оперированных ранее больных, у которых при клинико–рентгенологическом обследовании был заподозрен рецидив заболевания. Радиоизотопное исследование с Tc99m-пертехнетатом на дооперационном этапе было осуществлено у 31 человека с МРЩЖ. В десяти наблюдениях были выявлены очаги отсутствия фиксации индикатора в проекции визуализирующихся при УЗИ узловых образований ЩЖ — «холодные» узлы, размеры их варьировали от 23 до 76 мм, и в наблюдении узловые образования ЩЖ сканографического отображения не имели, их размеры варьировали от 4 до 25 мм, таблица 19. Необходимо отметить, что в этой группе больных метастазы МРЩЖ в регионарных лимфоузлах были верифицированы при гистологическом исследовании в 18 наблюдениях (размеры от 7 до 36 мм). Отдаленные метастазы (в легкие, кости скелета, печень) нашли подтверждение при рентгенологическом исследовании и КТ в шести наблюдениях. Радиоизотопное исследование с MIBI (Тс99 технетрил) на дооперационном этапе было выполнено у больных: из них у девяти больных с первичной опухолью, с целью дифференциальной диагностики и уточнения распространенности опухолевого процесса и еще у девяти сканирование было выполнено у оперированных ранее больных с подозрением на рецидив заболевания. По данным УЗИ, у них было высказано подозрение на метастазы в лимфоузлы, а так же сохранялся высокий уровень ТКТ крови (360 – 2546 пг/мл), при отсутствии клинических признаков рецидива.

Результаты сканографического исследования больных МРЩЖ.

Очаги накопления индикатора накапливающих накапливающих РФП Итого % узлов не % узлов ИП (n=16) ЛП (n=1) ЛО (n=37) ИО (n=12) РФП РФП Tc99m 0 100% 0% MIBI 4 33% 67% DMSA8 71% 29% Из первой группы у восьми пациентов были выявлены очаги гиперфиксации индикатора — «горячие» узлы в проекции образований ЩЖ и в одном наблюдении опухоль не имела сканографического отображения, ее размер не превышал 13 мм. Следует отметить, что в этой группе у пяти больных в боковом лимфоколлекторе шеи наблюдалось накопление РФП и еще у трех — в боковом лимфоколлекторе шеи и в легких.

Во всех этих наблюдениях метастазы МРЩЖ нашли гистологическое и рентгенологическое подтверждение.

Из второй группы патологическая фиксация РФП отмечалась в четырех случаях: у трех больных в регионарных лимфоузлах и средостении и у одного в легких, костях и средостении. Во всех этих случаях метастазы в лимфоузлы средостения, в кости и легкие нашли подтверждение при рентгенологическом исследовании и КТ. Еще у пяти пациентов при контрольном исследовании патологической фиксации изотопа не наблюдалось: у четырех больных после тщательно проведенного клинико–лабораторного обследования признаков рецидива заболевания получено не было: у одного больного, при отсутствии сканографического отображения поражения лимфоузлов, при последующем морфологическом исследовании было выявлено их метастатическое поражение. Размер их не превышал 14 мм. Радиоизотопное исследование с DMSA (Тс99 карбомек) проводилось у 17 больных в различные сроки после произведенной ранее операции. Показаниями для сканирования служили: наличие эхографических, рентгенологических признаков рецидива МРЩЖ — в пяти наблюдениях и в 12 наблюдениях — высокие значения ТКТ крови — от 44,9 до 3689 пг/мл, при отсутствии клинических признаков рецидива МРЩЖ.

Патологическая фиксация DMSA отмечалась в пяти случаях. Отсутствие накопления у пациентов. Из первой группы патологическая фиксация изотопа отмечалась у всех пяти больных: у трех больных в регионарных лимфатических узлах;

у одного — в регионарных лимфоузлах и печени;

еще у одного — в регионарных лимфоузлах и костях черепа. В последующем им было выполнено оперативное лечение, и рецидив заболевания подтвержден морфологически. Во второй группе патологической фиксации изотопа не наблюдалось ни в одном наблюдении. При углубленном клинико–инструментальном обследовании у четырех пациентов были выявлены метастазы МРЩЖ, несмотря на отсутствие их сканографического отображения (размеры варьировали от 9 до 20 мм).

Всем им были произведено хирургическое вмешательство. Метастазы МРЩЖ были верифицированы при гистологическом исследовании. В остальных восьми случаях, несмотря на проведенное углубленное обследование, убедительных данных за рецидив заболевания найдено не было.

Цитологическое исследование Анализ нашего материала по эффективности цитологического исследования пунктатов в диагностике МРЩЖ показал, что у 21 из 57 пациентов (36,8%), которым на дооперационном этапе была выполнена пункционная биопсия, был установлен диагноз медуллярного рака. У 24 больных (42,1%) были обнаружены клетки рака без указания его гистологической формы. У одного — ПРЩЖ, еще у одного — НРЩЖ. У шести (10,5%) указывалось на наличие фолликулярной опухоли ЩЖ и у четырех больных (7%) по представленному материалу высказаться о процессе было затруднительно. Данные по эффективности цитологического исследования пунктатов в диагностике МРЩЖ представлены на рисунке 7. В целом, чувствительность метода цитологического исследования составила 89%. Таким образом, анализ результатов цитологического исследования показал, что в 53 случаях (93%) было высказано подозрение на наличие опухолевого процесса ЩЖ, из которых в 83% заподозрен РЩЖ. Однако четко указать морфологическую природу процесса на дооперационном этапе удалось только в 36,8%.

7% 1,8% 1,8% 36,8% 42,1% 10,5% МРЩЖ Фолликулярная опухоль ЩЖ РЩЖ НРЩЖ ПРЩЖ Описательная картина Рисунок 7. Результаты цитологического исследования при МРЩЖ.

Семейный МРЩЖ: особенности клинического течения, диагностики.

Всего СФ МРЩЖ была установлена у 16 пациентов, что составило (19%) от всех случаев этой патологии. Во всех наблюдениях диагноз МРЩЖ был подтвержден морфологически. В исследовании преобладали случаи наследственной формы МРЩЖ без сочетания с эндокринопатиями – 13 наблюдений (81%). СФ МРЩЖ с синдром МЭН 2a была у двух пациентов (13%) и МЭН 2б — у одного (6%) пациента (рисунок 1). Во всех наблюдениях никаких жалоб больные не предъявляли, за исключением трех больных с синдромом МЭН 2. Первыми и основными симптомами заболевания у них были адреналовые кризы, появившиеся в 18–20 — летнем возрасте. Последние сопровождались подъемами артериального давления до 220/120, тахикардией, потливостью, тремором рук, головной болью, головокружением, иногда появлением «тумана» перед глазами, нередко ощущением «стука в висках», некоторой потерей координации движений, тошнотой и рвотой. Отмечалось также беспокойство, чувство страха, раздражительность. При поступлении в клинику видимая деформация шеи за счет первичной опухоли, увеличенных лимфоузлов определялась только у двух (12%) больных. Пальпаторно узловое образование было обнаружено в девяти (56%) случаях, и в одном из них (6%) опухоль ЩЖ не была смещаемой. В шести (38%) наблюдениях пальпаторно выявлено одностороннее поражение ЩЖ, в пяти (31%) – двухстороннее. При пальпации боковых лимфоколлекторов шеи увеличение лимфоузлов было обнаружено у трех больных (19%):

у двух из них имелось увеличение на стороне опухоли, и лишь в одном с обеих сторон.

Осмотр пациентов не выявил каких–либо специфических клинических признаков заболевания, за исключением осмотра пациента с синдромом МЭН 2б, у которого имел место «морфаноидный» хабитус, мукозный гастроинтестинальный нейроматоз и т.д. (см.

выше клиническое наблюдение). Эхографическое исследование было проведено всем пациентам СФ МРЩЖ, но сведения о данных УЗИ имелись только у 12 больных. Размеры опухолей варьировали от 4 до 12 мм, составляли в среднем 8,3 ± 1,6 мм. Во всех наблюдениях опухоли были пониженной эхогенности и локализовались в обеих долях ЩЖ. В большинстве наблюдений имели неровные границы, неоднородную структуру, полигональную форму, нечеткие контуры и содержали гиперэхогенные включения, которые были расценены как кальцинаты. Стоит отметить, что при СФ МРЩЖ эхографически всегда определялись множественные опухолевые фокусы, располагавшиеся в средней и верхней третях обеих долей ЩЖ. Эти данные получили гистологическое подтверждение. Большая часть больных с СФ МРЩЖ, 11 (69%) человек, поступила в клинику ГУ МРНЦ РАМН с подозрением на РЩЖ, а также для дообследования по поводу узловой патологии ЩЖ, выявленной при скрининге или профилактических осмотрах. Однако еще пять пациентов (31%) МРЩЖ были активно выявлены в результате целенаправленно проведенного обследования родственников.

Семейный скрининг включал в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, врачебный осмотр и клиническое обследование (эхографическое исследование ЩЖ и надпочечников), определение ТКТ крови и наследуемых мутаций RET–протоонкогена. Анамнез не дал дополнительной информации о наличии у родственников случаев МРЩЖ, за исключением наблюдения, когда у тети одной из больных, по материнской линии, так же имел место РЩЖ без четких данных о его морфологии. У больных с синдромом МЭН (при отсутствии сведений о поражении ЩЖ у родственников) известны случаи смерти в возрасте 40 и 44 лет. Еще у одного больного с синдромом МЭН установлено, что ни у кого из его родственников не было РЩЖ, но его дед по отцовской линии имел сходный хабитус и умер в возрасте 70 лет от опухолевой патологии. В остальных наблюдениях больные явились представителями семей, в которых впервые был установлен диагноз МРЩЖ и начато семейное расследование.

Результаты молекулярно-биологического исследования у больных МРЩЖ.

Форма МРЩЖ Характеристика мутаций RET протоонкогена Семейная МЭН 2а МЭН 2б Спорадическая TGC – TAC 10 (620) + 2* — — (Cys – Tyr) TGC – TCС(Cys – Ser) TGG – CGC Поврежд(Cys – Arg) экзон 11 (634) (кодон) TGC – TAC 6 + 2* — — и (Cys – Tyr) характер TGC – CGC 2 + 1* — замены (Cys – Arg) GGT – AGT 11 (691) 1 + 1* — — (Gly – Syr) ATG – ACG 16 (981) — 1 (Met- Thr) Повреждений не обнаруженоВсего* — пациенты с наличием RET мутации без клинических признаков заболевания.

С целью изучения значимости ТКТ, в диагностике МРЩЖ 36 родственникам пациентов СФ МРЩЖ было выполнено определение его уровня в сыворотке крови. У пациентов его концентрация колебалась в пределах нормальных значений и составляла от 0 до 10,7 пг/мл (в среднем 5 ± 1,4 пг/мл). При углубленном клиническом обследовании данных за опухолевую патологию ЩЖ у них получено не было. Все пациенты продолжают наблюдаться в клинике до настоящего времени, клинических признаков МРЩЖ у них нет. У остальных пяти пациентов уровень сывороточного ТКТ превышал нормальные значения и составлял от 54,76 до 1250,84 пг/мл (в среднем 526,3 ± 230 пг/мл), это послужило поводом для более глубокого обследования. УЗИ шеи, выполненное среди 36 родственников пациентов МРЩЖ, позволило заподозрить опухолевую патологию в пяти наблюдениях, где имело место повышенное содержание уровня ТКТ крови.

Эхографически у всех определялись множественные узловые образования, располагавшиеся в верхних сегментах обеих долей ЩЖ, по поводу которых больные были оперированы и во всех случаях проведена гистологическая верификация МРЩЖ. У одного из пациентов с синдромом МЭН при УЗИ органов забрюшинного пространства отмечалась резкая гиперплазия надпочечника и заподозрено опухолевидное образование (в дальнейшем этому больному в клинике ЭНЦ РАМН было выполнено хирургическое вмешательство в объеме – адреналэктомии, послеоперационное морфологическое заключение – феохромобластома).

Идентификация наследственных и ненаследственных форм была осуществлена у 26 больных МРЩЖ: у 22 — из группы риска (больных, имеющих более одного случая МРЩЖ в семье) и у 4 — контрольной группы (больных, имеющих не более одного случая МРЩЖ в семье), таблица 20.

Следует отметить, что при обследовании родственников больных с СФ МРЩЖ были выявлены 5 случаев наличия RET – мутаций у пациентов, которые не имели никаких клинических признаков заболевания при тщательном объективном рентгенографическом и эхографическом обследовании. Все пять пациентов в возрасте от 3 лет до 21 года (10,2 ± 3,3 лет) имели нормальный уровень ТКТ крови. При динамическом наблюдении у одного из них через 2 года был выявлен МРЩЖ, это наблюдение мы приводим в качестве иллюстрации.

Больная З., 1991 года рождения, находилась в клинике ГУ МРНЦ РАМН по поводу Синдрома МЭН 2a, семейного варианта медуллярного рака щитовидной железы, аденомы паращитовидной железы.

Из «anamnesis morbi» патология ЩЖ была выявлена у родственников I и II степени родства: у отца (в связи с чем в ООД по месту жительства была выполнена операция, данные морфологического исследования не известны), у тети по отцовской линии и у двоюродной сестры оперативные вмешательства были выполнены в клинике МРНЦ РАМН, гистологические исследования характеризуют патологию как мультифокальный, билатеральный МРЩЖ.

У пациентки в результате проведенного молекулярно-биологического исследования выявлена мутация в RЕТ протоонкогене, локализующаяся в том же месте, что и у других членов семьи с морфологически подтвержденным МРЩЖ. При клиническом и инструментальном обследовании не выявили какой – либо патологии ЩЖ, уровень ТКТ в сыворотке крови составлял 12 пг/мл (пг/мл).

При повторном обследовании через год при УЗИ было выявлено увеличение лимфоузлов паратрахеальной клетчатки шеи справа до 8 и 5 мм, а при иммунорадиометрическом исследовании уровня ТКТ крови определялось повышение его значении до 19 пг/мл. Пациентке было выполнено удаление лимфоузлов центральной клетчатки шеи и привентивная тиреоидэктомия.

В удаленной ЩЖ в верхних полюсах обеих долей на разрезе определялись серо розовые мягкие участки до 2–3 мм в диаметре, плотной консистенции, которые не имели эхографического отображения, рисунок 8.1.

Рисунок 8.1 Макропрепарат (щитовидная железа) больной З., 1991 г.р.

При гистологическом исследовании на фоне очаговой С-клеточной гиперплазии, рисунок 8.2, обнаружены микрофокусы медуллярного рака щитовидной железы в обеих долях, рисунок 8.3.

Рисунок 8.2 Рисонок 8. Микропрепарат: С-клеточная гиперплазия;

Регионарные лимфоузлы: лимфатические узлы с реактивными изменениями. В паратрахеальной клетчатке была обнаружена паращитовидная железы с опухолью, имеющей трабекулярно — альвеолярное и солидное строение и ацитодофильноклеточный состав (аденома). Регионарные лимфоузлы: с реактивными изменениями.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение онколога. Спустя четыре месяца жива, чувствует себя удовлетворительно.

По данным литературы, наследственная форма МРЩЖ составляет до 25–30% этой патологии, в нашем исследовании семейная форма МРЩЖ была установлена в 19% случаев МРЩЖ, еще у пяти пациентов, которые не имели никаких клинических признаков заболевания, выявлены мутации RET – протоонкогена.

По–видимому, тщательное обследование в этой группе должно повысить процент выявления МРЩЖ. Как мы видим из предоставленного материала, тщательное объективное обследование родственников больных МРЩЖ позволяет выявить СФ МРЩЖ в 76% случаев уже в стадиях клинических проявлений заболевания, поэтому дополнением к ним должно быть генетическое исследование, которое поможет выявить все случаи СФ МРЩЖ, рисунок 9.

n=5 (24% ) n=16 (76% Клиническое обследование Генетичекое обследование Рисунок 9. Распределение больных с СФ МРЩЖ.

3.3. Исследование значимости опухолевых маркеров (РЭА, ТКТ) в дифференциальной диагностике МРЩЖ и оценке распространенности опухолевого процесса В исследование было включено 178 больных, из них 43 пациента с МРЩЖ, 48 — с РЩЖ из А- и В–клеток, 43 с ФА ЩЖ и 44 с УЗ. Концентрация РЭА в плазме больных МРЩЖ колебалась от 0,6 до 100 нг/мл (в среднем 33,8 ± 9,3 нг/мл), уровень РЭА в плазме больных РЩЖ из А- и В-клеток колебался от 0,5 до 100 нг/мл (25,7 ± 7,0 нг/мл), у больных с ФА–от 0 до 3,78 нг/мл (0,7 ± 0,3 нг/мл) и у больных с УЗ–от 0 до 0,4 нг/мл (0, ± 0,03 нг/мл).

33,8+9, 25,7+7, 0,1+0, 0,7+0, МРЩЖ РЩЖ из А и ФА УЗ В клеток Рисунок 10.1. Уровень РЭА в сыворотке крови больных.

Как видно из рисунка 10.1, у пациентов с ФА и УЗ уровень РЭА не превышал нормальных значений и достоверно различался (р 0,001) по сравнению с уровнем РЭА в сыворотке крови у больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

Достоверных различий в содержании РЭА в сыворотке крови больных МРЩЖ и РЩЖ из А — и В – клеток в нашем исследовании не получено. Таким образом, многократное повышение нормы РЭА характерно для злокачественного течения процесса в ЩЖ.

Параллельно в настоящем исследовании проводилось определение уровня сывороточного ТКТ. У больных МРЩЖ он колебался от 5,0 до 4242,8 пг/мл, — РЩЖ из А и В — клеток от 0 до 117,3 пг/мл, — ФА от 0 до 24,7 нг/ и у больных с УЗ — от 0 до 16,9 пг/мл.

959,6+263, 5,7+1,0 6,3+1,1 4,6+1, МРЩЖ РЩЖ из А и ФА УЗ В клеток Рисунок 10.2. Уровень ТКТ в сыворотке крови больных.

Как представлено на рисунке 10.2, у больных МРЩЖ уровень ТКТ в десятки раз превышал верхнюю границу нормы и по сравнению с аналогичным показателем у больных РЩЖ из А- и В-клеток и у больных контрольной группы (ФА, УЗ) достоверно различался (р0,01). Вместе с тем достоверных различий между уровнем сывороточного ТКТ у больных с РЩЖ из А- и В-клеток и у больных контрольной группы не отмечалось.

Таким образом, ТКТ является высокоспецифичным маркером МРЩЖ, исключения составили двое больных низкодифференцированными формами МРЩЖ, у которых уровень ТКТ оставался в пределах допустимых значений.

Наибольшая маркерная активность опухолей наблюдалась при III и IV стадиях, у этих больных имело место обширное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, большой объемом первичной опухоли, прорастающей за пределы капсулы ЩЖ и множественные отдаленные метастазы.

В нашем исследовании у больных МРЩЖ при IV стадии процесса уровень РЭА в сыворотке крови составлял от 19,5 до 98,6 нг/мл, при III — от 6,34 до 100 нг/мл, II – от 32, до 54,8 нг/мл, I от 0,61 до 4,2 нг/мл. Соответственно у больных РЩЖ из А- и В-клеток уровень РЭА в сыворотке крови при IV стадии колебался от 43,4 до 100 нг/мл, при III стадии от 0,6 до 100 нг/мл, при II от 0,5 до 51 нг/мл и при I от 0,5 до 3,6 нг/мл, рисунок 10.3.

71,7+28, 59,1+39, 51,8+19, 44,3+12, 45,1+6, 10+5, 1,6+0, 2,3+1, МРЩЖ РЩЖ из А и В клеток I стадия II стадия III стадия IV стадия Рисунок 10.3. Уровень РЭА в крови больных МРЩЖ с различными стадиями опухолевого процесса.

Из рисунка 10.3 видно, что уровень РЭА в плазме больных РЩЖ из А- и В-клеток более специфичнее отражает распространенность опухолевого процесса.

У больных МРЩЖ с I стадией опухоли уровень ТКТ колебался от 8,5 до 299, пг/мл, при II — от 56,7 до 2305,6пг/мл, при III — от 19,6 до 3210,4 пг/мл и при IV стадии от 1199,3 до 4242,8 пг/мл. Соответственно у больных РЩЖ из А- и В-клеток уровень ТКТ в сыворотке крови при I стадии колебался от 0 до 117,3 пг/мл, при II — от 0 до 13,04 пг/мл, при III — от 0 до 19,2 пг/мл и при IV стадии от 0 до 20,6 пг/мл, рисунок 10.4.

2721,1+152, 1030,7+33, 827,2+23, 7,0+4,1 6,4+0,7 7,0+3, 164,8+64, 3,4+0, МРЩЖ РЩЖ из А и В клеток I стадия II стадия III стадия IV стадия Рисунок 10.4. Уровень ТКТ в крови больных МРЩЖ с различными стадиями опухолевого процесса.

Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных МРЩЖ с I стадией по сравнению с аналогичным показателем у больных со II, III и IV стадиями МРЩЖ достоверно различался (р0,001). Уровень ТКТ в сыворотке крови у этой группы больных со II стадией по сравнению с аналогичным показателем у больных с III и IV стадиями достоверно различался (р0,001). Так же достоверно различался (р0,001) и уровень ТКТ в сыворотке крови у больных с III и IV стадиями МРЩЖ. Таким образом, ТКТ является не только высокоспецифичным маркером МРЩЖ, позволяющим заподозрить злокачественный рост, но его уровень в плазме больных в определенной мере отражает распространенность опухолевого процесса.

Зависимость концентрации РЭА от уровня ТКТ.

Стадия МРЩЖ Показатель I II III Уровень РЭА (нг / мл) 7,5 ± 1,46 12,9 ± 5,3 38,8 ± 11, Уровень ТКТ (пг / мл) 243,4 ± 56,6 602,2 ± 233,9 1081,9 ± 405, Из таблицы 21 видно, что высокому уровню ТКТ в подавляющем большинстве случаев соответствовала высокая концентрация РЭА. Таким образом, параллельное исследование антигенов, ассоциированных с опухолью ТКТ и РЭА, помогает уточнять степень активности ракового процесса. Уровень сывороточного ТКТ у больных МРЩЖ существенно различался в зависимости от стадии местной распространенности опухоли (pT), рисунок 10.5., от степени метастатической диссеминации в регионарные лимфатические узлы (pN), рисунок 10.6., и от наличия отдаленных метастазов (pM), рисунок 10.7.

2193,3+ 2088,4+ 800,5+ 135,8+ рТ1 рТ2 рТ3 рТ Рисунок 10.5. Распределение уровня ТКТ в крови больных МРЩЖ в зависимости от стадии (рТ).

Так, при стадии первичной опухоли pТ1 уровень ТКТ колебался от 8,5 до 384, пг/мл, pТ2 – от 56,7 до 2109 пг/мл, pТ3 – от 749,1 до 3210,4 пг/мл и при стадии pТ4 – от 5,6 до 4242,8 пг/мл. Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных МРЩЖ со стадией процесса соответствующего символу рТ1, по сравнению с аналогичным показателем у больных со стадиями МРЩЖ рТ2 – рТ4 достоверно различался (р0,001). Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных со стадией процесса, соответствующего символу рТ2, по сравнению с аналогичным показателем у больных с рТ3 и рТ4 стадиями достоверно различался (р0,001). Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных со стадиями процесса, соответствующего символу рТ3 и рТ4, различался не существенно. При стадии рN уровень ТКT колебался от 8,5 до 2305,6 пг/мл, при рN1a – от 19,6 до 3210,4 пг/мл и при рN1b – от 5,6 до 4242,8 пг/мл.

2193,3+ 639,5+ 536,9+ pN0 pN1a pN1b Рисунок 10.6. Распределение уровня ТКТ в сыворотке крови больных МРЩЖ в зависимости от степени метастатической диссеминации в регионарные лимфатические узлы (pN).

Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных МРЩЖ со стадией процесса, соответствующего символу рN1b, по сравнению с аналогичным показателем у больных со стадиями МРЩЖ рN0 – рN1a, достоверно различался (р0,001). Вместе с тем достоверных различий между уровнем сывороточного ТКТ у больных со стадией процесса, соответствующего символу рN0, и у больных со стадией процесса, соответствующего символу рN1a, не отмечалось.

2721, 763, рМ0 рМ Рисунок 10.7. Распределение уровня ТКТ в сыворотке крови больных МРЩЖ в зависимости от наличия или отсутствия отдаленных метастазов (pМ).

Уровень ТКТ в сыворотке крови у больных МРЩЖ со стадией процесса, соответствующего символу рМ1, по сравнению с аналогичным показателем у больных со стадиями МРЩЖ рМ0 достоверно различался (р0,01). При стадии рM0 концентрация ТКT колебалась от 5,6 до 3210,4 пг/мл, при рM1 – от 1199,3 до 4242,8 пг/мл.

Хирургическое вмешательство, как правило, сказывалось на концентрации РЭА и ТКТ сыворотки крови у больных МРЩЖ. Наглядно средние показатели РЭА и ТКТ до и после хирургического лечения представлены на рисунке 10.8. Концентрация вышеназванных онкомаркеров у больных до операции по сравнению с аналогичным показателем у той же группы больных после операции достоверно различалась (р0,001).

Таким образом, параллельное исследование опухолевых маркеров – ТКТ и РЭА – до хирургического вмешательства и после него, достоверно помогает уточнить степень радикализма операции при МРЩЖ.

782,2+ 151,02+ 24,03+10, 12,9+5, ТКТ РЭА до операции после операции Рисунок 10.8. Показатели содержания ТКТ и РЭА до и после хирургического лечения.

Исследование значения ТКТ и РЭА в оценке эффективности лечения МРЩЖ.

Для оценки эффективности проведенного лечения мы подвергли анализу наблюдений, в которых определение уровня ТКТ и РЭА было проведено до – и после операции, (таблица 22).

Динамика ТКТ и РЭА в сыворотке крови больных МРЩЖ, подвергшихся хирургическому лечению.

Вмешате- Уровень Рецидив Уровень Уровень Уровень ТКТ наблюдения Стадия Объм льство на РЭА Период РЭА до ТКТ до после pTNM (лет) опе- лимфоко- после операции операции операции рации ллекторе операции (нг/мл) (пг/мл) (пг/мл) шеи (нг/мл) T1aN0M0 6,1 299,98 ГТЭ да 0,9 3 1,7 4, I T1aN0M0 9,02 186,86 ТЭ да 0,6 4 16,32 0, T2aN0M0 7,ГТЭ нет 0,4 7 10,93 T2aN0M0 3,ТЭ да 0,5 5 21,39 T2aN0M0 7,8 41 ГТЭ нет 0 7 5,23 T2bN0M0 32,6 861,76 ТЭ да 0,9 1,5 0 2, II T2bN0M0 3,8 350 ТЭ да 2,6 2,5 0 25, T2bN0M0 4,7 2,07 СТЭ нет 0,3 4 11,21 16, T3aN0M0 3,6 3,6 ТЭ да 1,9 1,5 0 T3aN0M0 47,8 749,1 ТЭ да 1,1 2 10,7 5, T3bN0M0 4,7 162,83 ТЭ нет 4,9 6 + 125,6 T1bN1aM0 14,8 114 ТЭ да 2,8 2,5 0 4, T1bN1aM0 25,0 54,76 ТЭ да 1,8 4,5 0 0, T2bN1aM0 96,6 624,2 ТЭ да 4,5 4,5 27,85 84, T2bN1bM0 7,,9 ТЭ да 1,2 2 5,79 0, III T3aN1aM0 90,4 3210,4 ТЭ да 0,9 4 10,7 T3bN1aM0 10,0 2472,8 СТЭ да+ 266,3 T4aN1aM0 50,69 5,88 ТЭ да 51,4 3 + 346,2 T4bN1аM0 34,3 5,4 ТЭ да 35,8 3 + 0 5, T4aN1bM0 19,5 1999,3 ТЭ да 46,24 1,5 + 2925 Из 16 больных с высоким уровнем ТКT до операции у 12 этот показатель нормализовался течение первых трех месяцев после нее и составил от 0 до 27,85 пг/мл.

При динамическом наблюдении в течение 4,1 ± 0,8 года ни у одного из этих 12 больных рецидив заболевания не отмечен. У четырех больных высокий уровень сывороточного ТКT после операции сохранялся, варьируя в диапазоне от 27,85 пг/мл до 2925,4 пг/мл. У троих из них в период от трех месяцев до пяти лет после операции был выявлен регионарный и/или отдаленный рецидив заболевания.

У четырех больных уровень ТКТ до операции был в пределах нормальных значений. При контрольных обследованиях у трех из них содержание сывороточного ТКТ продолжало оставаться в пределах нормальных значений, при этом у одного больного через год после операции был обнаружен регионарный рецидив заболевания. Еще у одного больного уровень ТКТ после операции повысился. Через два года у него были выявлены объективные признаки рецидива заболевания. Уровень РЭА до хирургического лечения превышал верхнюю границу нормы практически у всех больных. После «радикальных» операций наступала нормализация его уровня в 15 (75 %) наблюдениях колебалась от 0 до 4,5 нг/мл.

В пяти (25 %) наблюдениях концентрация опухолевого маркера оставалась на высоком уровне (от 4,9 до 100 нг/мл). При дальнейшем наблюдении, у одного больного из этой группы были выявлены метастазы в печень, еще в одном наблюдении — в кости позвоночника и в трех наблюдениях в регионарные лимфатические узлы.

Исследование подтвердило, что ТКТ может быть использован в дифференциальной диагностике МРЩЖ в качестве маркера. Его уровень в сыворотке крови в определенной степени отражает распространенность опухолевого процесса, и данный онкомаркер так же может быть успешно использован для оценки радикальности хирургического вмешательства и других видов лечения. Вместе с тем, РЭА не может быть использован для дифференциальной диагностики МРЩЖ, так как высокие значения его уровня в равной степени характерны для злокачественных новообразований из А-;

В-и С–клеток ЩЖ. В то же время уровень РЭА в большей степени зависит от распространенности опухолевого процесса и этот маркер с большим успехом может быть использован на дооперационном этапе.

Исследование ТКТ в аспирате из лимфатических узлов шеи Анализ уровня ТКТ в смыве из иглы после пункции шейных лимфатических узлов у 22 больных с подозрением на РЩЖ и метастатическое поражение регионарного лимфоколлектора показал не только чувствительность метода, но специфичность и точность. Всем больным были выполнены различные хирургические вмешательства, объемы которых представлены на рисунке 12.1.

15(68,2% ) 5(22,7% ) Субтотальная тиреоидэктомия 2 (9,1% ) Гемитиреоидэктомия Тиреоидэктомия Рисунок 12.1. Объем выполненного хирургического вмешательства больным МРЩЖ Пунктированные лимфоузлы узлы удалены во всех, кроме одного, случаях. У пациента операция на ЩЖ была дополнена хирургическим вмешательством на регионарном лимфоколлекторе. В одном случае была установлена киста ЩЖ, удаления лимфатических узлов шеи не производилось. При гистологическом исследовании РЩЖ диагностирован у 20 больных, рисунок 12.2. У двух пациентов образования ЩЖ были доброкачественной природы (ФА и киста ЩЖ).

11(55 % ) 8 (49 % ) 1 (5 % ) МРЩЖ ПРЩЖ ФРЩЖ Рисунок 12.2. Результаты гистологического исследования.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы были гистологически обнаружены у 19 из 20 больных с диагнозом РЩЖ. У двух больных изменения лимфатических узлов носили реактивный характер (ПРЩЖ и ФА).

17 (74 % ) 4 (17,4 % ) 2 (8,6 % ) ИП ИО ЛО Рисунок 12.3. Результаты цитологического исследования пунктированных лимфоузлов.

Всего гистологическому исследованию подверглось двадцать три лимфатических узла, пунктированных на дооперационном этапе. По данным цитологического исследования клеточного материала, полученного при пункции лимфатических узлов, у больных были обнаружены клетки РЩЖ. В 5 наблюдениях в мазке были получены лимфоидные элементы, и у одного пациента клеточных элементов обнаружено не было (неинформативный мазок). Вообще среди 23 информативных цитологических пунктатов лимфатических узлов были получены следующие результаты, рисунок 12.3.

Таким образом, информативность цитологического исследования в диагностике метастазов РЩЖ в лимфоузлы шеи составила: специфичность — 100%, точность 91%.

У больных МРЩЖ уровень ТКТ в сыворотке периферической крови варьировал от 5,8 пг/мл до 3210 пг/мл, в остальных наблюдениях он колебался от 0 до 8,1 пг/мл.

Содержание ТКТ в смыве из пункционных игл было в диапазоне от 0 до 8484,87 пг/мл.

Уровень ТКТ у больных с гистологически подтвержденными метастазами МРЩЖ в лимфоузлы шеи имел минимальное значение 26 пг/мл и максимальное,87 пг/мл (в среднем 2208± 1722 пг/мл). У остальных больных, в основном ПРЩЖ, уровень ТКТ в смыве из пункционной иглы колебался от 0 до 15,08 пг/мл (в среднем 5,1±2,4 пг/мл).

Достоверность различий в показателях ТКТ в смыве из пункционной иглы в группе больных с МРЩЖ и в группе с другой, в основном опухолевой патологией ЩЖ, очевидна (р0,01). При пункции лимфатических узлов у двух больных с фолликулярной аденомой ЩЖ и у одного с кистой содержание ТКТ в смыве из иглы оказалось нулевым. В одном случае тонкоигольная пункция видимо не измененного и двух явно пораженных метастазами лимфатических узлов была произведена интраоперационно во время мобилизации боковой клетчатки шеи.

Пунктированные лимфоузлы были маркированы и направлены на гистологическое исследование, которое подтвердило клиническое подозрение на метастазы МРЩЖ в двух последних лимфоузлах и нормальное строение первого. Уровень ТКТ в смыве из пункионной иглы неизмененного лимфатического узла повышен не был, а в случае метастатически пораженных лимфоузлов в сотни раз превышал норму. Уровень ТКТ в сыворотке крови в этом наблюдении составлял 639 пг/мл.

Итак, во всех семи случаях гистологически установленных метастазов МРЩЖ в лимфоузлы шеи результаты определения ТКТ в смыве пункционной иглы были истинно положительными, что определило 100% точность методики. Подобные результаты были получены в работе M.J. Lee с соавт. 1996, где чувствительность метода составила 91%, а совместно с цитологическим исследованием – 100%.

Содержание ТКТ в смыве из пункционной иглы.

Содержание ТКТ в смыве Содержание Заклю Цитологическое Гистологическое из ТКТ в № чительный заключение пункционной заключение сыворотке диагноз иглы * крови (нг/мл) 1 ФАЩЖ Клетки л/у 0 Реактивный л/у 3, 2 Киста ЩЖ Клетки л/у 0 Реактивный л/у 1, 3 ФРЩЖ Клетки РЩЖ 8,05 Метастаз ФРЩЖ в л/у 1, 4 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 7,87 Метастаз ПРЩЖ в л/у 3, 5 ПРЩЖ Клетки л/у 6,94 Метастаз ПРЩЖ в л/у 8, 6 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 5,62 Метастаз ПРЩЖ в л/у 4, 7 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 0 Метастаз ПРЩЖ в л/у 2, 8 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 7,68 Метастаз ПРЩЖ в л/у 1, Клеточных элементов не 9 ПРЩЖ 7,55 Метастаз ПРЩЖ в л/у обнаружено 10 ПРЩЖ Клетки л/у 14,88 Реактивный л/у 7, 11 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 9,83 Метастаз ПРЩЖ в л/у 3, 12 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 0 Метастаз ПРЩЖ в л/у 1, 13 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 0 Метастаз ПРЩЖ в л/у 4, 14 ПРЩЖ Клетки РЩЖ 7,8 Метастаз ПРЩЖ в л/у 3, 15 МРЩЖ Клетки л/у 908,88 Метастаз МРЩЖ в л/у 16 МРЩЖ Клетки РЩЖ 26 Метастаз МРЩЖ в л/у 369. 17 МРЩЖ Клетки РЩЖ 3896,25 Метастаз МРЩЖ в л/у 536. 18 МРЩЖ Клетки РЩЖ 8484,87 Метастаз МРЩЖ в л/у 5. 19 МРЩЖ Клетки РЩЖ 1258,18 Метастаз МРЩЖ в л/у 20 МРЩЖ Клетки РЩЖ 930,03 Метастаз МРЩЖ в л/у 21 МРЩЖ Клетки РЩЖ 123,72 Метастаз МРЩЖ в л/у Клетки РЩЖ 2220 Метастаз МРЩЖ в л/у Клетки РЩЖ 2031 Метастаз МРЩЖ в л/у 22 МРЩЖ Клетки л/у 0 Реактивный л/у Таким образом, диагностика МРЩЖ включала комплексное обследование больных: клиническое, инструментальное, морфологическое. Каждый из этих методов исследования предоставлял нам определенную информацию, на основании которой можно было судить о распространенности опухолевого процесса. Результаты наших исследований позволили заподозрить и диагностировать метастазы и рецидивы заболевания.

ГЛАВА ЛЕЧЕНИЕ МРЩЖ.

Хирургическое вмешательство играет решающую роль в лечении МРЩЖ.

Остальные методы, такие, как ДЛТ и ПХТ, используются как вспомогательные. В связи с этим вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства является принципиально важным. Между тем до сих пор нет единого мнения относительно наиболее рационального объема при медуллярных карциномах ЩЖ. Этот вопрос постоянно обсуждается в литературе. Проблема хирургического лечения МРЩЖ включает в себя несколько вопросов: определения объема операции на ЩЖ, показаний к операции на регионарном лимфатическом аппарате и выбор рационального объема лимфаденэктомии. Douglas и соавт, Evans и соавт, 1999, настаивает на необходимости ТЭ, аргументируя это принципиальными соображениями, из которых наиболее веские – многофокусность роста МРЩЖ и С–клеточная гиперплазия. Другие исследователи высказывают предположение, что наличие С–клеточной гиперплазии еще не значит, что она реализуется в истинную опухоль. Такого мнения придерживаются и многие отечественные авторы. Так, Бржезовский В.Ж. и соавт, 2002, считают, что на ранних стадиях МРЩЖ возможно выполнение органосохраняющих операций. Сторонниками подобных операций являются также Ольшанский В.О. и соавт, 1989;

Романчишен А.Ф.и соавт, 2003,. Желание ограничить показания к самой ТЭ объясняются прежде всего осложнениями, такими, как гипопаратиреоз и двусторонний парез возвратных нервов.

82 больных МРЩЖ подверглись хирургическому лечению. Из них 42 первично оперированы в клинике ГУ МРНЦ РАМН, остальные 40 пациентов в других лечебных учреждениях. Объемы операций представлены в таблицах 5 и 6. Были использованы четыре вида операций: энуклеация опухолевого узла, ГТЭ, СТЭ и ТЭ. Энуклеация узловых образований ЩЖ (размеры варьировали от 9 до 4 мм) была выполнена в четырех (5%) наблюдениях, у трех мужчин и одной женщины. У всех пациентов был установлен спорадический вариант МРЩЖ, распределение больных этой группы по стадиям процесса (рТ) представлено на рисунке 13.1. У одного пациента опухоль не превышала 1 см в диаметре, еще у одного было выявлено распространение МРЩЖ за пределы капсулы ЩЖ, а у двух диаметр узловых образований превышал 3 см. Повторные операции были выполнены у 3 (75%) из четырех больных, они заключались в удалении оставшейся ткани ЩЖ при подозрении на продолженный рост, или рецидив заболевания при контрольном осмотре через 3-4 месяца. Во всех наблюдениях при морфологическом исследовании были выявлены дополнительные опухолевые фокусы МРЩЖ, причем, была обнаружена интратиреоидная диссеминация и метастазы в регионарные лимфатические узлы, а у двух больных (50%) – отдаленные метастазы. У одной больной, со стадией рТ3, при гистологическом исследовании была обнаружена инкапсулированная опухоль, в этом случае дополнительного хирургического вмешательства не осуществлялось. В ходе дальнейшего наблюдения, в течение 14 месяцев после операции, у больной признаков рецидива МРЩЖ или метастатического процесса не наблюдается.

1(25%) 1 (25% ) 2 (50%) рТ 1 рТ 3 рТ Рисунок 13.1. Распределение больных с энуклеацией опухолевого узла в зависимости от местного распространения МРЩЖ (рТ).

ГТЭ была выполнена у 14 (17%) больных: двух мужчин и 12 женщин. В двух наблюдениях был установлен семейный вариант МРЩЖ, у всех остальных спорадический, распределение больных этой группы по стадиям процесса представлено на рисунке 13.2.

2 (14%) 2 (14%) 4 (29%) 6 (43%) рТ1 рТ2 рТ3 рТ Рисунок 13.2. Распределение больных с ГТЭ в зависимости от местного распространения МРЩЖ (рТ).

Как видно из рисунка 13.2, ГТЭ в восьми случаях (57%) была выполнена при стадиях МРЩЖ соответствующих символам рТ1 – Т2, и тем не менее, повторные операции были выполнены у восьми (57%) из 14 больных в связи с подозрением на рецидив заболевания (в сроки от трех месяцев до семи лет). Во всех случаях имело место поражение регионарных лимфоузлов, а в шести наблюдениях (75%) обнаружен местный рецидив. Причем по данным гистологического исследования выявлены множественные фокусы МРЩЖ в оставшейся ткани ЩЖ. У трех больных (18%) выявлены отдаленные метастазы. Распределение больных с рецидивами заболевания в зависимости от размеров первичного опухолевого очага представлены на рисунке 13.3.

2(100%) 2(50%) 2( 50%) 2(33%) 1(50%) 3(50%) 2(50%) 0(0%) рТ1 рТ2 рТ3 рТ рТ1 рТ2 рТ3 рТ а) б) Рисунок 13.3 Распределение больных с местным (а) и регионарным (б) рецидивом МРЩЖ в зависимости от распространенности первичного очага (рТ) после выполненной ГТЭ.

СТЭ была выполнена у 16 (19%) больных: шести мужчин и десяти женщин. В трех наблюдениях был установлен семейный вариант МРЩЖ, у всех остальных спорадический, распределение больных этой группы по стадиям процесса представлено на рисунке 13.4.

2 (13% ) 3 (19%) 4 (25% ) 7 (43%) рТ 1 рТ 2 рТ 3 рТ Рисунок 13.4. Распределение больных с СТЭ в зависимости от местного распространения МРЩЖ (рТ).

В 19% случаев отмечалась экстратиреоидная инвазия опухоли, причем во всех трех наблюдениях имели место солитарные узловые образования размерами до 12 мм.

Множественные фокусы МРЩЖ в этой группе наблюдались в 31% случаев (у пяти больных). В послеоперационном периоде, в сроки от трех месяцев до шести лет, у восьми из 16 пациентов (50%) были выявлены и морфологически подтверждены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Рецидив заболевания в оставшейся ткани ЩЖ был верифицирован у двух (12%) больных, причем, у одного с размерами первичного очага соответствующего символу рТ1 и еще у одного с – рТ3. У большинства больных после выполненной СТЭ при дальнейшем наблюдении в сроки от одного года до девяти лет, местного рецидива не было выявлено. Причем, в этой группе в трех наблюдениях имела место интратиреоидная диссеминация МРЩЖ (рТ2b): у двух — с относительно благоприятным клиническим течением семейной формы и у одного — со спорадической формой МРЩЖ. Рецидив заболевания в регионарные лимфоузлы был выявлен у семи (44%) пациентов, рисунок 13.5. В связи с чем им были выполнены повторные операции или проведено комбинированное лечение. Отдаленные метастазы были обнаружены у шести больных (37%) 1(50% ) 1(25% ) 0(0% ) 0(0% ) рТ1 рТ2 рТ3 рТ а) б) 3(100% ) 3(75% ) 1(14% ) 0(0% ) рТ1 рТ2 рТ3 рТ Рисунок 13.5. Распределение больных с местным (а) и регионарным (б) рецидивом МРЩЖ в зависимости от стадии опухолевого процесса (рТ).

ТЭ или полное удаление ШЖ, произведено у 48 (59%) больных: 17 мужчин и женщины. В 11 наблюдениях был установлен семейный вариант МРЩЖ, в остальных спорадический. Распределение больных по стадиям процесса представлено на рисунке 13.6.

5 (10% ) 17 (35%) 18 (38% ) 8 (17%) рТ 1 рТ 2 рТ 3 рТ Рисунок 13.6. Распределение больных с ТЭ в зависимости от местного распространения МРЩЖ (рТ).

Как видно из рисунка 13.6, в большинстве случаев полное удаление ЩЖ было выполнено при поздних стадиях опухолевого процесса, когда диаметр первичного очага превышал 3 см, либо отмечался выход медуллярной карциномы за пределы капсулы ЩЖ.

Мультифокальный рост был выявлен в 31 (65%) наблюдении. В одном случае после ТЭ был выявлен продолженный рост МРЩЖ. Необходимо отметить, что у этой больной во время операции было установлено, что опухоль выходит за пределы капсулы ЩЖ и инфильтрирует окружающие анатомические структуры, в связи с чем полного удаления опухоли не было произведено. Рецидив регионарного метастатического процесса выявлен у 18 (38%) больных, рисунок 13.7. Отдаленные метастазы были обнаружены у 11 больных (23%).

1(6% ) 14(82% ) 3(38% ) 1(6% ) 0(0% ) 0(0% ) 0(0% ) 0(0% ) рТ1 рТ2 рТ3 рТ рТ1 рТ2 рТ3 рТ а) б) Рисунок 13.7. Распределение больных после ТЭ с местным (а) и регионарным (б) рецидивом МРЩЖ в зависимости от размеров первичной опухоли (рТ).

Из приведенных выше данных видно, что после хирургического вмешательства на ЩЖ при любых размерах медуллярной карциномы сохраняется риск ее рецидивирования.

Наиболее высоким он оказался в случаях когда размеры карциномы превышали 3 см в диаметре и при наличии экстратиреоидной инвазии опухоли, рисунок 14.1.

4(25%) 2(20%) 3(12%) 2(6%) рТ1 рТ2 рТ3 рТ Рисунок 14.1. Распределение больных с местным рецидивом МРЩЖ в зависимости от размеров первичного очага (рТ).

Кроме того, частота развития местного рецидива зависела от наличия или отсутствия интратиреоидной диссеминации МРЩЖ. Так, при стадии опухолевого процесса, соответствующего символу рТb, местный рецидив был обнаружен в 21% случаев, в то время, как при рТa, только в 5%, рисунок 14.2.

9(21% ) 2(5% ) рТа рТb Рисунок 14.2. Распределение больных с местным рецидивом МРЩЖ в зависимости интратиреоидной диссеминации опухоли.

Помимо этого частота реопераций возрастала по мере уменьшения объема первичного вмешательства. Всего повторные хирургические вмешательства по поводу местного рецидива МРЩЖ были произведены в 11 наблюдениях (13%). Наибольшее количество повторных операций было выполнено после энуклеации опухолей – в 75% случаев, несколько меньше после ГТЭ – в 42% случаев и после СТЭ в 12% случаев, рисунок 14.3. После ТЭ отсутствовали местные рецидивы МРЩЖ, лишь в одном наблюдении имел место продолженный рост опухоли. Тот факт, что при спорадической форме медуллярной карциномы мультифокальный рост наблюдался в 39% случаев, а при семейной форме в 100% случаев, заставил нас думать о необходимости ТЭ во всех стадиях опухолевого процесса. После ТЭ отсутствовали рецидивы МРЩЖ. Кроме того, существующие трудности в диагностике на дооперационном этапе и этапе хирургического вмешательства приводят нас к мысли, что не всегда возможно четко исключить дополнительные опухолевые фокусы в тиреоидной ткани.

3(75% ) 6(42% ) 2(12%) Энуклеация ГТЭ СТЭ Рисунок 14.3. Распределение больных с местным рецидивом в зависимости от объема первого хирургического вмешательства.

На ряду с вмешательством на первичном очаге, огромную роль при лечении МРЩЖ имеет и выполнение операции на регионарном лимфоколлекторе. Как было подтверждено выше, наибольшее количество повторных операций произведено при регионарном рецидиве, в связи с этим мы подробнее проанализировали объемы лимфодиссекций, попытались изучить зависимость частоты рецидивов от ряда факторов.

В нашем исследовании у 49 (60%) больных одновременно с вмешательством на первичном очаге выполнены различные по объему операции на лимфатических путях, таблица 24.

У 13 больных (27%) проведено удаление центральной клетчатки шеи, а у 36 (73%) – операция дополнялась вмешательством на боковом лимфоколлекторе шеи.

Объем операций на лимфоколлекторе шеи.

Объем Распространенность первичной опухоли хирургической pT1 pT2 pT3 pT4 Всего операции на лимфоколлекторе а b a b a b a b шеи Диссекция ЦКшеи Диссекция ЦКшеи + ФФИ на стороне опухоли Диссекция ЦКшеи + ФФИ с обеих сторон 5 5 ИтогоСледует отметить, что из 49 вмешательств на регионарном лимфоколлекторе в случаях имелось клиническое подозрение на метастатическое поражение лимфоузлов. В 11 наблюдениях лимфодиссекция была выполнена с превентивной целью, таблица 25.

Распределение больных, которым было выполнено вмешательство на лимфоколлекторе шеи.

Распространенность регионарных Распространенность первичной опухоли (рТ) метастазов (рN) Т1 Т2 Т3 Т4 Итого на стороне опухолиpN с обеих сторонpNВсего При размерах опухоли ЩЖ менее 1 см (рТ1) вмешательство на регионарном лимфоколлекторе было выполнено в восьми наблюдениях, причем в пяти случаях лимфодиссекция была произведена при отсутствии клинических признаков метастатического поражения лимфоузлов (в превентивных целях). В результате проведенных профилактических лимфодиссекций метастазы МРЩЖ были выявлены у трех пациентов: в двух случаях имели место единичные микрометастазы в паравазальные лимфоузлы на стороне поражения и в одном — в паратрахеальную клетчатку шеи. У трех больных лимфодиссекция была произведена при наличии клинических и эхографических признаков, позволявших заподозрить регионарные метастазы МРЩЖ: в двух случаях паравазальных, в одном – паратрахеальных лимфоузлов. Поражение регионарных лимфоузлов нашло морфологическое подтверждение у двух больных, и у одного имели место их реактивные изменения, рисунок 15.1. Таким образом, метастатическое поражение лимфоузлов в этой группе выявлено у пяти из восьми пациентов, причем, в четырех наблюдениях имело место изолированное поражение лимфоузлов паравазальной клетчатки и только в одном случае – центральной клетчатки шеи.

4(50% ) 1( %) рТ паратрахеальная клетчатка со стороны первичного очага паравазальная клетчатка со стороны первичного очага Рисунок 15.1. Частота поражения регионарных лимфоузлов при размерах рТ менее 10 мм.

При размерах первичной опухоли от 1 до 4 см (рТ2) вмешательство на лимфоколлекторе шеи выполнено у 15 больных, в половине случаев (семь пациентов) лимфодиссекция выполнялась при отсутствии клинических признаков метастатического поражения. В результате проведенных профилактических лимфодиссекций метастазы МРЩЖ были выявлены у двух пациентов: у одного имело место поражение лимфоузлов центральной клетчатки шеи, еще у одного был обнаружен единичный микрометастаз в паравазальной клетчатке на стороне поражения. У восьми пациентов вмешательство на лимфоколлекторе выполнялось в связи с клиническими или эхографическими признаками, позволявшими заподозрить регионарные метастазы МРЩЖ. В шести случаях имел место метастатический процесс в лимфоузлы паравазальной клетчатки шеи (причем, у трех из них с обеих сторон), в одном в центральной клетчатки шеи, и у одного были выявлены реактивные изменения в регионарных лимфоузлах, рисунок 15.2.

9(60% ) 7(47% ) рТ паратрахеальная клетчатка шеи паравазальная клетчатка шеи Рисунок 15.2. Частота поражения лимфоузлов при размерах первичного очага от 10 до 40 мм.

Таким образом, метастатическое поражение лимфоузлов паратрахеальной клетчатки в этой группе выявлено у девяти из 15 пациентов, из них в пяти случаях лимфоузлы поражались с обеих сторон. У семи пациентов имело место поражение как центральной, так и паравазальной клетчатки шеи, причем, в трех наблюдениях с обеих сторон.

При размерах опухоли более 4 см (рТ3) подозрение на дооперационном этапе на регионарный метастатический процесс было высказано у 6 пациентов, причем, во всех случаях выявлено поражение лимфоузлов паравазальной группы на стороне опухоли. У этих больных в последующем вмешательство на ЩЖ было дополнено ФФИ с диссекцией центральной клетчатки шеи. Во всех случаях, по данным гистологических исследований, имело место поражение метастазами МРЩЖ лимфоузлов вышеуказанных групп. У трех больных лимфодиссекция была произведена при отсутствии клинических признаков метастатического поражения. В результате проведенных профилактических лимфодиссекций метастазы МРЩЖ были выявлены у одного пациента и у двух имели место реактивные изменения в удаленных лимфоузлах. Обращает внимание, что в двух случаях опухоли, когда отсутствовала регионарная диссеминация, имели выраженную собственную капсулу, рисунок 15.3.

7(78%) 7(78%) рТ паратрахеальная клетчатка со стороны первичного очага паравазальная клетчатка со стороны первичного очага Рисунок 15.3. Частота поражения лимфоузлов центральной и паравазальной клетчатки шеи при размерах первичного очага более 40 мм (рТ3).

Таким образом, метастатическое поражение лимфоузлов шеи имелось у семи из девяти больных. Причем, во всех случаях поражались лимфоузлы как паравазальной, так и центральной клетчатки шеи.

При выходе опухоли за пределы капсулы ЩЖ (рТ4) вмешательство на лимфоузлах при подозрении на их метастатическое поражение выполнено у 17 пациентов. Причем, в 14 случаях потребовалось вмешательство на боковом лимфоколлекторе. По данным гистологического исследования, метастатическое поражение было во всех случаях.

Только в двух случаях имело место поражение центральной клетчатки шеи: у одного со стороны первичного очага и еще у одного с обеих сторон. У остальных 15 метастазами МРЩЖ поражались лимфоузлы бокового треугольника шеи: в 13 наблюдениях сочетающимися с поражением центральной клетчатки шеи и в двух — без поражения лимфоузлов центральной клетчатки, рисунок 15.4.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Источник: http://libed.ru/knigi-nauka/medullyarniy-rak-schitovidnoy-zhelezi-kompleksnaya-luchevaya-diagnostika-lechenie.php